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效益的同时,也曾发生过许多重大事故,给人民的安
全和社会经济带来了灾难。造成其飞行事故的原因
很多,如环境因素、技术缺陷、机械故障等,这些因素
往往是通过人来产生作用的。随着复杂系统中硬件
可靠性技术的提高,其“软件”———人的因素对事故
的贡献越来越大[ 1 ] 。有关统计表明, 在造成灾害的
技术系统事故中,包含人因失误已经达到80%左
右[ 2—3 ] 。仅仅简单地指出民航组织中由人因导致事
故的比例是不够的,就好比确诊一个病人有病却没
有诊断出生病的原因[ 4 ] 。要改善民航安全水平,有
必要深入探讨影响飞行安全的人的因素以及这些因
素的作用机制。
但在现实工作中,由于相关人员缺乏人因学和
航空心理学的知识背景及相关训练,而且有些模型
比较抽象,缺少可操作性的理论模型的指导等,往往
给事故分析带来不必要的偏差。而且以往研究主要
利用个案方法,孤立地分析某一事故得出有限的结
论。也有一些研究利用统计分析法对民航事故和事
件进行了探讨,如霍志勤与罗帆对我国民航近10年
发生的32 起飞行事故原因分析[ 5 ] ; 罗晓利对
1990—2003年中国民航152 起小于间隔飞行事件
进行了分类统计研究[ 6 ] 。但上述研究仅仅分析了
个体错误和机组错误的表现与分类,而没有在上述
基础上进一步挖掘导致人的失误的潜在致因因素。
传统的安全管理把焦点放在重大事故以及事故
的分析和处理上,对事故征候关注较少。飞行事故
是指在运行过程中发生人员伤亡、航空器损坏的事
件:飞行事故征候则是指飞行实施过程中发生严重
威胁飞行安全的情况或发生航空器损坏、人员受伤,
但其程度未构成飞行事故或航空地面事故[ 7 ] 。事
故与事故征候并没有本质的差异,例如:国际民航组
织( International Civil Aviation Organization, ICAO )
描述在民航领域中重大事故、事故以及事故征候之
间的关系:每一起重大事故发生之前,平均有30起
事故和600起事故征候发生[ 8 ] 。事故征候非常接近
事故,同样具有很高的危险。另外,它的发生频率更
高,且具有全息性质[ 9 ] ,更能够反映出飞行的安全水
平和存在的问题。笔者的研究项目拟通过对一部分
事故征候的收集、分析和预测来探讨影响我国民航飞
行的不安全因素,从而为改善航空安全提出建议。
1 民航安全领域的人因研究
20世纪90年代以前,人们多把事故归因为个
体层面,事故分析也多限于个体因素的讨论。民航
事故的研究也没有建立统一的分类系统来比较不同
类型的人误[ 4 ] 。对人误研究是以认知心理学和工
程心理学为理论基础,主要以实验心理学的方法分
析个体的失误类型,分析个体的工作记忆等认知因
素及生理因素和具体的微环境对绩效的影响[ 10 ] 。
但个体的行为除了受认知能力、生理因素影响外,还
会受到周围环境,包括工作群体、组织管理、组织文
化等因素的制约。传统的个体层面的人误研究只是
人的可靠性研究的一部分,但随着研究的深入,专家
们开始考虑影响事故的其他方面的人的因素。
20世纪90年代以后,人误的研究开始重视个
体人误背后的深层因素, Reason,Willbert, Helmreich
等人是该研究方向的积极倡导者。例如: Reason提
出了贡献因素、潜在错误和管理错误的概念,并建立
了新的复杂系统中的事故因果模型(瑞士奶酪模
型) 。他认为在复杂的社会———技术系统中,只有
多种人误、违章或技术失效在时间上重合,才可能共
同引发事故。所有这些因素都是事故的贡献因素。
操作者失误或技术失效等直接原因只是事故的触发
器,而隐藏在事故背后的潜在错误威胁性最大[ 11 ] 。
Willpert与Klumb研究发现,组织成员实际奉行的
关于安全的价值观和行为规范,与组织所倡导、所要
求的并不一定一致,而在组织控制薄弱或不及之处,
实际存在的安全文化对其工作行为的控制处于优
势[ 12 ] 。Helmrich和Merritt则探讨了民族文化对飞
行员行为的影响,其中,权力距离、个人主义与集体
主义、不确定性回避等3个维度对驾驶舱内机组成
员行为有显著影响[ 13 ] 。
随之,在航空事故中人误研究的焦点从技术缺
陷转移到决策、态度、监督因素、组织文化等主要致
因因素[ 14 ] 。Grabowski和Robert通过对美国海上运
输系统、空中交通系统以及海陆空联合指挥系统的
分析比较,提出大型系统中预防事故的5个制约因
素:决策、沟通、组织结构、人计算机界面、文化。上
述因素主要是隐藏在人误或违章后面的潜在错误因
素,并且它们之间是相互联系、相互影响的[ 15 ] 。
Orasanu和Connolly认为飞行员的决策经常发生在
组织环境中,组织通过规定标准的操作程序直接影
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中国安全科学学报
China Safety Science Journal 第17卷
2007年
响飞行员的决策,通过规范和文化来间接影响飞行
员的决策[ 16 ] 。Maurino等人指出理解组织中更高水
平的管理活动如何影响飞行员作出的决策在事故调
查中是很重要的[ 17 ] 。
新的研究方向的出现,尤其是Reason的瑞士奶
酪模型的提出及其在安全领域的应用促进了人误的
分类框架和事故调查方法的发展。Shappell 和
Wiegmann在Reason的“瑞士奶酪”模型的基础上提
出了可以具体应用到飞行事故中的人为因素分析系
统(Human FactorsAnalysis and Classification System,
HFACS) 。该框架模型描述了4 个层次的失效,
每个层次都对应于Reason模型的一个层面。其中
包括:操作人员的不安全行为,在航空中通常指机
组/飞行员的差错和违章。其中差错是指个人的没
有达到预期结果的精神和身体的活动。违章是指故
意不遵守确保飞行安全的规章和制度。差错包含
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