曝光台 注意防骗
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人员应评估其后果。因为这种权衡是有
风险的。如果两者明显不协调使安全标
准降低到预先确定的组织目标最低标准
以下，安全的组织机构应不允许它们存
在。
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• 发生事故所付出的代价
除保险的支出可以补偿外，未保险的支
出是其2－3倍，典型未保险支出有：
保险费扣除额；浪费时间和加班费；调查费；佣金和
补充训练费；受伤人员生产能力损失；恢复秩序的费
用；设备使用的损失；租金或租赁；余下设备运行成
本的增加；备件或特殊设备损失；罚款和传讯；事故
引起的法律上的支出；保险预付费增加；超出保险金
而引起的负债；商业损失和声誉破坏；纠正措施的投
入。
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二、管理人员采取哪些行动推动安全
1. 资源的分配
管理人员对安全最明显的影响是分配充
足和必要的资源，以便安全达到组织的
生产目标。
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2.安全方案和安全反馈系统
• 对公司的安全方案予以支持，独立管
理，可直接向最高管理层汇报，负责找
公司安全
• 负责查找公司缺陷而不是针对个人差错
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• 信息：内部安全审计，识别安全隐患；
内部事件报告系统；内部关键事件调查
以及表现监督大纲；航空界安全会议和
国际研讨会，根据信息采取行动。
管理人员对安全信息的反应很关键，及时
采取纠正措施才能保证安全：
• 否定措施（否定行为Denial actions)：
即开除“ 肇事者”或观察；
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补救措施(修理行为Repair actions )：即
惩罚或重新安排“ 肇事者”工作，更换
存在问题的设备；
• 改造措施(改进行为Reform actions )：
深入重新评估系统，对系统进行全局性
改造。
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决策者推动安全有三个层次措施可选：
• 消除危险防止将来发生事故。两架飞机
在跑道相撞，改成两条平行跑道。
• 承认已识别的危险，调整系统，增加人
为差错的包容度。取消夜间交叉起飞。
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• 承认不能消除或不能控制，教会运行人
员在这些危险下如何生存。如改变人员
选择、配备、监督等，这种不是优先选
择的。
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3.标准运行程序
• 制定、执行并遵守标准运行程序是管理
人员影响安全的主要途径。程序是实施
预定行动的规范；它们规定行为的进
程，协助运行人员以符合逻辑的有效方
式，特别重要的是以防错的方式完成任
务。
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• 程序是以运行概念为基础的。程序与准
则之间存在一种联系，被称为“ 运行的
四个P”：
• 准则(philosophy)
• 政策(policy)
• 程序(progress)
• 实践(practices)。
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• 准则：管理者通过建立运行准则，声明
其组织如何运作。由公司最高层管理人
员建立。
• 政策：是一系列广泛的规范，管理人员
通过它来规定采用何种方式完成任务－
训练、飞行、维修、行使权力等。政策
是在准则的基础上制定的。
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• 程序：决定任务的完成方式。由监督人
员制定。程序与政策、准则相一致。
• 实践：是确保在运行环境中其实践没有
偏离书面程序
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4.风险管理
（1）风险管理基本概念：管理人员用以评
估运行中所包含的风险水平，从而确定
采取行动的逻辑方法。
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（2）此理论是基于下列条件：
• 风险总是存在的。一些风险是可接受
的，一些风险(不是全部风险)能被消
除，一些风险能被减轻到可接受程度。
• 对风险所作的决定是管理决策，因此称
为“ 风险管理”。
• 风险管理决策遵循一定的逻辑
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（3）风险评估的步骤
• 第一步对危险进行精确评估(危险评
估)，根据发生的可能性和后果的严重程
度进行的主观评估。
• 第二步对所包含的风险进行评估(风险评
估)，决定组织是否准备接受此风险。关
键危险本质信息要精确。
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• 第三步找出哪些危险可消除(消除危
险)，并将其消除。
• 第四步找出可降低危险的程度(减轻危
险)。减少发生概率和严重程度。
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第四章如何进行人为因素分析
本章重点是列举实例，讲述如何应用现代
安全管理理论，进行人为因素的研究和分
析。主要包括三方面内容：
－人为因素分析总体框架设计的基本要求
－人为因素分析与分类系统
－案例分析
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一、总体框架设计的基本要求
人为因素分析总体框架的设计，要充分利
用分类学知识，应用现代安全管理理论和
方法，紧密结合民用航空实际，有效地解
决人为因素问题。为此，需考虑以下（见
下图）因素：
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影响分类法有效性的因素
全面性
可靠性
诊断性
可用性
有效性
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1．全面性
全面性就是要将民用航空系统所有缺陷都
包含在框架之中。要实现这一目标，可采
取故障树方法，从树干到树枝，再由树枝
到树叶，分层次、分类，逐步扩展到具体
差错。
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2．可靠性
总体框架的内容、类别、层次要科学、规
范、准确，对于界面间可能出现模糊的地
方，要加以说明或作出相应的规定，避免
发生理解和判断差异，影响信息收集、分
析和统计的质量。
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3．可用性
总体框架设计要实现易于信息的输入、分
析和统计。
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4．诊断性
人为因素分析总体框架与传统事件统计不
同，传统事件统计所记录是发生了“ 什么”
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人为因素培训教材(9)
