曝光台 注意防骗
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生的系统隐患。我们的目标是预防而不
是惩罚。人为因素分析积累的资料，将
为减少人为差错事故提供基于数据、客
观的干预策略。
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四、如何进行人为因素分析
本部分的重点是列举实例，讲述如何应
用新的安全管理理论，进行人为因素的
研究和分析。主要介绍三方面内容：
• 如何控制人为差错
• 人为因素分析框架的设计
• 案例分析
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四、如何进行人为因素分析
• 人为因素分析框架的设计
Reason提出了安全管理模型，但是，系
统上不安全的缺陷， 即奶酪上的“ 洞”
是什么并没有确定。
美国海军、海军陆战队，依据“ 不安全
运行分类学”， 研究出人为差错分析与
预防综合框架。
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影响分类法有效性的因素
全面性
可靠性
诊断性
可用性
有效性
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四、如何进行人为因素分析
• 人为因素分析框架设计需要特别注意的
问题：
分类要科学；
不但要有合理的过程和事实，关键的是
要有原因，这一点是与传统人为因素分
析方法的根本差别。
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可应用领域
驾驶舱
(HFACS)
维修
(HFACS-ME)
空中交通管制
(HFACS-ATC)
医学
(HFACS-MD?)
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HFACS
在军事和民用组织中的应用
军事组织状态
美国海军/海军陆战队实施
美国陆队实施
美国空军部分实施
美国海岸护卫队实施
以色列空军部分实施
加拿大军队实施
民用组织状态
西南航空公司正在实施
加拿大运输公司正在考虑
NASA-Langley 实施
NASA-Ames ASRS 正在考虑
FAA 实施
其它民用和军事组织
人为因素学会- 5 次研讨
航空医学协会- 2 次研讨
航空心理学家协会- 2 次研讨
加拿大航空安全研讨会- 2 次研讨
澳大利亚航空心理学研讨会- 1 次研讨
汽车工程师学会- 1 次研讨
邀请的人员中有30人以上对该主题进行了论述和演讲
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习惯性的偶然
决策差错技能差错认知差错
差差错错违规
不安全
行为
不不安安全全行行为为
不安全行为可分为两大类：差错和违
规。
差错：是指没有达到预期结果的精神或
身体行为。
差错类型：决策、技能和认知。
违规：是指故意无视飞行规则和规
章的行为
违章基本类型：习惯性的和偶然。
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违规
习惯性的偶然
技能差错认知差错
不安全
行为
不不安安全全行行为为
差差错错
决策差错
决策差错
依据规则作出的决策
- 不正确的程序
选择性决策
- 基于知识
围绕问题作出的决策
- 解决问题
决策差错：指按照预期情
况发展的故意行为，但所
选择的被证实是不足以实
现预期结果。
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违规
习惯性的偶然
决策差错认知差错
不不安安全全行行为为
差差错错
技能差错
技能差错
注意力不集中
- 目视扫视失败
- 无意的操纵
记忆错误
- 遗漏检查单上的项目
- 遗漏程序中的步骤
杆舵技能
不安全
行为
技能差错：指
执行某自发的
响应时出现的
差错，包括无
意偏离计划的
行为，通常分
为注意力差错
或记忆差错。
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违规
习惯性的偶然
决策差错技能差错
不不安安全全行行为为
不安全
行为
认知差错
差差错错
认知差错
(由于)
距离,高度, 空速判断错误
失去空间方向感
视觉幻觉
认知差错：没有认识到某
些客观或感官的信息输入
时发生的差错，即感知的
与真实情况不一致。
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偶然
差差错错
决策差错技能差错认知差错
不不安安全全行行为为
不安全
行为
违规
习惯性的
习惯性的(违反)
(习惯性的违反规定，并得到管理者的宽恕)
违反指令/规章/SOP（标准运行程序）
- 空中出现警戒灯后没有检查飞机高度
- 违反机组SOP 限制的低于500英尺的飞行
- 没有遵守NATOPS
- 载运旅客进行夜间训练
- 决定在边缘天气条件下使用VFR
- 没有使用ATC的雷达咨询
- 任务的简令和限制不充分
-不具有有效性资格
没有遵守简令
不具完成任务所需的有效性/资格
不适当的程序
习惯性的违
规：
习惯性违规，
并构成个人行
为的组成部
分。
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不不安安全全行行为为
技能差错
习惯性的
认知差错
不安全
行为
违规
偶然
偶然
(孤立的违反规定，未得到管理者的宽恕)
违反NATOPS/规章/SOP（标准运行程序）
- 执行未授权的特技飞行
- 穿越峡谷飞行
- 没有完成飞行的性能计算
- 不适当的起飞技巧
- 没有获得有效的天气简令
接受不必要的危险
不具完成任务的有效性/资格
超过航空器限制
决策差错
差差错错
偶然违规：
孤立地偏离
授权，不代
表个人典型
行为方式或
得到管理者
的宽恕。
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个人的准备
状态
机组资源
管理不善
生理状态差身体/精神
限制
精神状态差
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航空翻译 www.aviation.cn
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人为因素培训教材(38)
