曝光台 注意防骗
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人为差错框架进
行设计
- 变量的定义通常不
合理
- 组织机构难以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (评论中). 商业航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应
用. 航空,宇航与环境医学.
数据库分析
- 传统人为因素分
析较为繁琐，这
是因为变量和数
据库结构定义不
合理.
- 几乎没有进行确
认潜在人为因素
安全问题的分析.
852
人为因素情况介绍
• 令人困惑不解的是在解决人为因素问题
时凭直觉采取敷衍的态度，等到出事才
去找措施。
853
组织因素
不安全的监督
前提
不安全行为
我们通常从何处着手来预
防事故?
854
人为因素情况介绍
引起关注的原因
• 过去10年事故率降低明显减慢这使得一
些人认为进一步降低事故率也许是不可
能的。
• 然而, 世界航空运输量在未来10-15年中
可望成倍增长。如果保持目前的安全水
平，由于航空器数量以及飞行时间的增
加会造成事故次数的增加。
855
预计的运输量增长和事故率
来自飞行安全基金会到2015年每年事故达52次，每周1次
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
年
0
5
10
15
20
25
30
35
离场(百万) 次数
0
10
20
30
40
50
60
70
事故
事故
运输量的增长
事故率
1
2
3
1 根据当前的事故率
2 根据工业界的估计
3 根据当前的事故率
商业喷气航空器数量、事故率
以及运输量的增长- 过去, 现在和未来
856
组织问题
不安全的监督
前提
不安全行为
我们应该从何处入手解决安全问题?
运行环境
857
人为因素情况介绍
我们必须做的事情是：
更加努力地采取措施进一步降低事故
率。
为实现这个目标, 事故预防措施必须牵涉
到大多数事故的主要原因－人。
858
人为因素情况介绍
（三）从个人到组织的转移
世界上所发生的重大事故，例如1979年3月28
日发生在美国宾夕法尼亚三英里岛事故，1986
年4月26日发生在前苏联乌克兰的切尔诺贝利
核电站4号反应堆爆炸，1977年3月27日发生在
西班牙加那利岛特内里费的两架B747相撞事
故，1984年12月3日发生在印度博帕尔化工厂
的毒气泄漏事故，造成了人类的生命和财产的
巨大损失。
859
人为因素情况介绍
对重大事故调查发现，这些事故是由多
个因素组合而发生的，事故根源可追溯
到组织缺陷上，而不是运行人员。纠正
措施放在事故防范的最后关口，现在和
将来，这种方法可能会逐渐失去有限的
安全价值。安全管理水平提高的关键在
于能否实现从个人到组织地转移。
860
人为因素情况介绍
虽然这些灾难性事故已经过去，但是，有
两个问题值得我们认真思考和探索：
一是动机良好、具有积极性和胜任能力
的运行人员为何和怎样犯的错误？
二是类似的悲剧还会重演吗？
861
人为因素情况介绍
1.运行人员是有组织的
在社会技术系统中，将运行人员的差错作
为事故发生的根源是不客观的。这是因为
运行人员不是孤立工作的，他们是组织的
组成部分，在一定的社会环境中，按组织
授权和分工，有计划、有目的工作。此
外，运行人员并不是在真空中工作。他们
的行为和态度是组织及其代表的反映。
862
人为因素情况介绍
2．组织机构的两个要素人和技术相互作用
社会技术系统中的组织机构，由于人与技术的相互依赖
性，其结果是在社会技术系统中可能时常发生复杂和被
忽视的变化。因此，在寻求这些系统的安全改进措施
时，单从技术方面或只从行为科学（即人为差错）方面
寻找安全缺陷或事故发生的原因，其范围太窄且具有局
限性。对技术系统中重大事故的分析已清楚表明，灾难
发生的前提可追溯到可确认的组织缺陷上。通常发现大
量引起事故发生的意外事件具有一个按年计算的“潜伏
期”，
863
人为因素情况介绍
在航空系统中，组织包括：
航空公司和其它营运人、制造厂、机场、空中交
通管制、气象服务、民用航空当局、安全调查机
构、国际组织（国际民用航空组织ICAO、联合航
空局JAA、欧洲空中航行安全局EUROCONTROL
等）和专业协会（国际航空运输协会IATA、国
际航空公司驾驶员协会联合会IFALPA、国际空中
交通管制员协会联合会IFATCA、国际航空安全调
查员协会ISASI等）。
864
人为因素情况介绍
3．集中解决决策层问题
由于技术的不断进步，主要设备故障或操
作人员差错很少成为系统安全防线崩溃的
根本原因。相反，它很可能是决策者、规
章管理人员和在时间和空间上远离事件的
其它人员孕育的。安全防线崩溃主要是由
于管理阶层的人决策失误造成的。
865
866
人为因素情况介绍
为了便于理解，举例加以说明。
• 1987年3月4日，一架CASA C－212－C在美国密
歇根州底特律市政机场21号右跑道入口处坠
毁，机上19人中共有9人丧生。在可能的事故
原因中指出，机长故意使用螺旋桨的反推方式
（beta方式）进行下降，从而将飞机在进近时
快速减速以便着陆，但他在试图从低速不对称
推力状态下改出时未能控制住飞机。
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人为因素情况介绍
• 这种程序在航空器飞行手册和公司运行
程序中都是严格禁止的。事故调查还发
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人为因素培训教材(48)
