人为因素培训教材(50)

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运行系统的失效
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人为因素情况介绍
（四）与传统安全管理理论和方法的差别
• 系统安全的方法
传统的安全管理主要关注的是运行人员
（操作者），常常为了确认谁对事件负责
而将系统/组织隐患搁置一旁。现代安全管
理采用系统安全方法，使用这种方法有助
于确认事故的潜在原因，并且，便于理解
系统要素之间如何相互作用从而影响安
全。
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• 人为差错是不可避免的
承认人为差错不可避免性很重要，任何人
都不可能在任何时候都表现完美。同样，
在一种情况下被认为是完美的表现，在另
一种情况下可能就不可接受。应该实事求
是地看待他们，不切实际地希望他们“ 更
好”或“ 不同”是徒劳的，除非经过更好地
培训、教育，增强动机等来支持这一愿望
的实现。
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• 客观地认识运行人员表现
谴责运行人员的差错如同谴责航空器出现
的机械故障一样。运行人员特别是机组通
常作为阻止那些导致事故发生的一系列事
件的最后防线，实际上，飞行员正确处置
了很多飞机系统失效等危险事件，维修人
员发现并排除了飞机许多危及安全的故
障，空管人员正确指挥避开了很多空中交
通风险。
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此外，还必须认识到，系统故障象多米诺
骨牌一样，一个“ 多米诺”的故障引起一个
骨牌倒下，最终结果是事故或受伤。但
是，当发生这种情况时，我们通常忘记在
事故发生前有很多多米诺骨牌已经倒下，
尤其是最早的一个。而人们所关注的常常
是最后倒下的多米诺骨牌――操作者。我
们必须客观地认识运行人员的表现，他们
所出现的差错，通常只是系统隐患的表
征。
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• 事故是由互相关联的多重因素造成的
传统的安全管理考虑事故原因的面很狭
窄，常常把系统中的缺陷隐藏起来。而现
代安全管理概念则认为：事故是多个不同
原因的组合。当单独考虑一个原因时，它
可能显得微不足道，但是，与其它原因组
合起来，就可以使表面上不相关的事件形
成“ 链”，正是这个事件链，导致了一起事
故。
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• 事故调查与差错预防并重
传统的安全管理常常把事故调查重点放在
运行人员上，一旦找到他（或他们）差错
的证据，则认为事故的主要原因已查清，
依此落实责任和处罚。
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现代安全管理的理念和方法与传统的不
同：它没有在操作者处止步，而继续追寻
是何原因导致运行人员差错，找到差错发
生的根源（系统和组织缺陷）。事故调查
不是为了分配责任或义务，也不是为差错
找借口，而是为了找出可能引起事故或事
故再次发生的系统隐患。我们的目标是预
防而不是处罚。
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• ICAO附件13《航空器事故和事故征候调
查》观点十分明确。
• 调查的目的：调查事故或事故征候的唯
一目的是防止事故或事故征候。这一活
动的目的不是为了分摊过失或责任。
• 5.4.1建议任何分摊过失或责任的司法或
行政程序应与本附件规定进行的任何调
查区分开。
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四、如何进行人为因素分析
列举实例，介绍如何应用现代安全管理
理论，进行人为因素的研究和分析。主
要包括三方面内容：
－人为因素分析总体框架设计的基本要求
－人为因素分析与分类系统
－案例分析
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• Reason提出了安全管理模型，但是， 系
统上不安全的缺陷，即奶酪上的“ 洞”是
什么并没有确定。
• 美国海军、海军陆战队，依据“ 不安全
运行分类学”， 研究出人为差错分析与
预防综合框架。
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（一）总体框架设计的基本要求
人为因素分析总体框架的设计，要充分利
用分类学知识，应用现代安全管理理论和
方法，紧密结合民用航空实际，有效地解
决人为因素问题。为此，需考虑以下（见
下图）因素：
人为因素情况介绍
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影响分类法有效性的因素
全面性
可靠性
诊断性
可用性
有效性
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1．全面性
全面性就是要将民用航空系统所有缺陷都
包含在框架之中。要实现这一目标，可采
取故障树方法，从树干到树枝，再由树枝
到树叶，分层次、分类，逐步扩展到具体
差错。
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2．可靠性
总体框架的内容、类别、层次要科学、规
范、准确，对于界面间可能出现模糊的地
方，要加以说明或作出相应的规定，避免
发生理解和判断差异，影响信息收集、分
析和统计的质量。
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3．可用性
总体框架设计要实现易于信息的输入、分
析和统计。
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4．诊断性
人为因素分析总体框架与传统事件统计不
同，传统事件统计所记录是发生了“ 什么”
而人为因素分析总体框架所要求的是“ 为
什么”。此框架具有诊断系统存在的主要缺
陷，趋势分析功能。为制定客观、基于数
字的干预对策提供依据。
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（二）人为因素分析与分类系统
利用Reason（1990）的潜在故障和主动故
障概念，HFCAS描述了四级故障：1）不安
全行为；2）不安全行为前提；3）不安全
监督以及4）组织影响。下面简描述一下主
要元素和原因分类，首先从与事故关系最
　
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