人为因素培训教材(29)

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新获得经验，并提高航空安全水平。
在美国一些航空公司已在这方面开展工
作。
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6.6预防差错的思路与策略
6.6.1 事故从来不是孤立原因引起的。
分析的重点应放在系统安全缺陷上，这样可
以确定航空系统多个阶段的缺陷。
减少航空器维修中的人为差错，虽然已取得
很大成绩，但仍存在巨大的潜力。
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6.6.2 维修差错可分为简单的和复杂的两种
复杂的维修差错，涵盖了简单的维修差
错，它不仅是由于未正确完成维修任务，
而且是为防止严重破坏容错、防错维修系
统的多层防线被戳穿。（如Reason模型）
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6.6.3 介于两种差错之间的是设计待改
进或维修管理缺陷的系统差错。
目前已开始采用改进设计和改变过程来
防止差错；航线可更换件设计成不同
形状和尺寸，以消除连接错误；
有的公司已建立了确保正确交接班的先
进系统。
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6.6.4 未拧紧螺钉螺帽，未安装保险丝等
差错与简单的设备相关，重新设计不现
实；
这些差错不是由系统缺陷造成的，它反
映了设计与维修技术的内在局限性；
目前，不可能将3至4百万个大型运输机
的部件设计成几个组件，因而漏装螺钉
和保险丝的事件还会发生。
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6.6.5 研究人员建议，为了大大减少人
为差错，应考虑三个问题：
• 维修数据应按有利于维修中人为表现
的方式组织；
• 应缩短维修界与应用心理学的差距；
• 应研究方法和工具，以帮助设计和维
修管理人员考虑人为因素；
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6.6.6 维修数据应按有利于维修中人为表现
的方式组织。
大多数人为差错的理论工作是围绕差错分类
进行的。
• 心理学者的不同差错分类方式在维修中
很少应用；
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6.6.7 1991年波音公司在研究与维修相关的
失中提出以下七类因素：
• 任务和程序； • 工具和测试设
备；•
训练和资格鉴定； • 航空器设计；
• 环境/工作场所； • 组织和管理；
• 通讯
但存在两个问题：一是调查人员因训练、
经验和专业带来的偏见可否被控制；二是
维修界是否会接受这种主观分类。
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6.6.8 CAA（英国民航局〕按发生次数顺序
排列的维修问题，代表了一种与维修过程
或行为任务相关而不是与人为差错或事故
原因相关的方法。
例如：在维修过程最高层（组件安装不正
确〕可以识别与下列相关的差错：
• 设备拆卸• 设备安装
• 检查• 故障隔离/排除故
• 修理• 勤务
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6.6.9 按照涉及的过程或任务对维修差错
分类，已取得了切实的效益。
如：1987年美国阿洛哈航空公司波音737
结构故障造成的事故，使人们对目视结
构检查相关的人为因素引起了重视。
美国将大量的人为因素资金用于目视检
查研究。
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6.6.10 按照行为过程的分类，避免了原因
或影响因素方法的有关缺陷；
对行为过程分类，大多数人认为它描述了
简单事实，指明了改善过程。
没有人对这种分类表示反对。
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6.6.11 按预防策略分类，这种分类是按
照控制差错的方法定义的。
减少差错：直接介入差错源本身。如改
善条件，更好地培训等；
捕获差错：假设已犯有差错。如事后检
查验证、操作检查和功能测试；
包容差错（容错）：有能力接受差错而
不会产生灾难性后果；如余度设计、裂
纹的多次检查机会等。
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6.6.12 上述三种预防策略中，只有减少差
错是直接面向差错;
捕获差错和包容差错与系统完整性直接
相关。
放行的航空器上带有因维修引起的问
题，这是值得关注的因素。
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应缩短维修界与应用心理学的差距
6.6.13 过去十五年，飞行员、工程师与心
学者共同完成了与驾驶舱相关的重大人为
因素工作（CMR〕；
飞机设计、制造和维修技术人员与心理学
者间的合作很少。
为减少维修引起的事故，心理学者必须采
取集合系统分析方法。该方法在差错分析
中有以下两个主要步骤：
第一步：影响因素分析
第二步：预防策略分析
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应研究方法和工具，以帮助设计和维修管
理人员考虑人为因素
6.6.14 复杂的飞机维修系统设计，需要大
量人类认识方面的分析能力和知识，仅靠
维修工程经验是不够的；
大量的差错分析与管理都离不开航空器设
计人员、手册编写人员、维修管理人员和
训练教员。因此维修界必须将外部支援和
多学科支持作为一种资源；
外部支援应致力于良好的方法和工具的开
发。
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6.6.15 对事故中人为因素调查， 应重视
系统和组织缺陷（隐患），而不是个人
差错（主动故障），可明显减少人为差
错；
一些组织越来越重视将组织和文化因素
作为事故原因和事故预防因素；
将管理和组织因素作为原因和预防因
素，可将人为因素减少到最低限度。
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人为因素培训教材
（基础部分）
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第六章航空器维修中的人为因素
本章的要点：
• 航空器维修中的人为因素；
• 航空器维修中的人为差错；
• 航空器维修中的团队和组织；
• 航空器维修中的自动化和先进技术系
统；
• 差错预防战略。
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6.1 航空器维修中的人为因素
6.1.1 航空器维修是航空系统的基本组成部
分,它对航空工业起着支撑作用; 随着空中
　
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