人为因素培训教材(40)

曝光台 注意防骗 网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者

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案例一
波音747空中3＃发火警
人为因素分析
维修人员为什么会错拆管路？
不安全行为
差错
• 决策错误
对维修工作指令理解判断错误。不安全
行为
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案例一
波音747空中3＃发火警
不安全行为的前提条件
操作者低于标准条件
• 精神状态差
－过于自信
A2技术员，有机型执照。
不安全行为
的前提
不安全行为
706
案例一
波音747空中3＃发火警
不安全行为的前提条件
操作者低于标准的做法
• 相互沟通差
－操作者所做的工作，其他人都不知道；
－A/O的编写没有提供工作所依据的维护
手册章节号或附图。
707
此栏未签字
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案例一
波音747空中3＃发火警
不安全的监督
• 监督违规
－忽视授权：6个人负责排故工作，
中队长未作组织分工，造成6个
人中有两个人作同一项工作；
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
709
案例一
波音747空中3＃发火警
不安全的监督
• 没有纠正问题
－公司维修管理手册规定，完成维修工程
指令，工作执行者和检查者应分别签
署。工作执行者未签署，检查者就签署
了；
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案例一
波音747空中3＃发火警
组织因素
•组织氛围（企业安全文化）
对违规采取宽容态度，证据是按照维修单
位管理手册要求A/O应给出维修工作依
据、ATA章节号（或附图）；工作执行者
工作完成后签字，这些规定和要求并没有
严格执行，这种态度不是一夜之间形成
的，。
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潜在的问题
 企业安全文化
潜在的问题
出现的和潜在的问题
 过于自信
 沟通差
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
空中火警，返航
出现的问题
决策错误
对维修工作指令理解不正确
波音747空中3＃发火警
 没有明确分工
 没有纠正问题
 没有提供依据
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案例二
由于丢失工具引发的一起地面维修事故
事件综述
2000年9月4日，左发起动过程中，地面观察
员听到发动机有异常响声，同时，EGT上升
自动停车。试车人员向值班工程师报告试车
起动失败，但是未提及发动机有响声。值班
工程师按手册中排故程序的规定，决定更换
放气活门。
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案例二
丢失工具引发的一起地面维修事故
事件综述
2000年9月4日，左发起动过程中，地面观
察员听到发动机有异常响声，同时， EGT
上升自动停车。试车人员向值班工程师报
告试车起动失败，但是未提及发动机有响
声。值班工程师按手册中排故程序的规
定，决定更换放气活门。
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案例二
丢失工具引发的一起地面维修事故
事件综述（续）
次日，起动发动机时放炮，人工关车，孔
探检查压气机3级以后叶片严重损坏， 送
厂分解检查证实是被1/4寸偏心十字螺刀头
打坏。直接经济损失约1000万元。构成特
别重大航空地面事故。
经调查该螺刀头是由于维修人员在做2.5级
放气带操纵机构注油后恢复工作时，不慎
将偏心螺刀头掉入发动机。
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螺刀头前半段
716
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案例二
丢失工具引发的一起地面维修事故
人为因素分析
偏心螺刀头打坏发动机的事故为何会发
生？
不安全行为
差错
• 认知差错
－由于疏忽不慎将偏心螺刀头掉入发动
机。
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案例二
丢失工具引发的一起地面维修事故
不安全行为的前提条件
操作者低于标准的条件
• 精神状态差
－警戒性
采取了保护措施，2.5级放气口使用了遮
布，螺刀头用胶布粘住，认为不会将螺
刀头掉入发动机，降低了警戒性。
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案例二
丢失工具引发的一起地面维修事故
不安全的监督
• 监督者违规
－代理主任没有向值班经理报告；
－组织非孔探人员进行孔探查找，由于缺
乏专业技术和经验，没有找到掉入发动
机内的工具。
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案例二
丢失工具引发的一起地面维修事故
不安全的监督
• 没有纠正问题
－工具箱里有无编号工具，并且被操作者
拿去使用。当螺刀头丢失后从接油盘里
找到一个，因无编号误认为已找到（该
工具箱有26件无编号工具）。
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案例二
丢失工具引发的一起地面维修事故
组织因素
• 运行过程
－程序：工具管理程序涵盖不住公司所有
部门（如车间），缺乏归口统一管理。
－监督：缺乏有效地监督检查，没有及时
纠正问题
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潜在的问题
 工具管理程序不完善
 监督工作不落实
潜在的问题
出现的和潜在的问题
警戒性不足
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
打坏发动机
出现的问题
 认知差错
 使用无编号工具
由于丢失工具引发的一起地面维修事故
 监督者违规
 没有纠正问题
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案例三
波音747 APU电瓶接地线过热着火
　
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