人为因素培训教材(54)

曝光台 注意防骗 网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者

－程序
工具管理程序涵盖不住公司所有部门（如
车间），缺乏归口统一管理。
－监督
缺乏有效地监督检查，没有及时纠正问
题。
944
潜在的问题
 工具管理程序不完善
 监督工作不落实
潜在的问题
出现的和潜在的问题
警戒性不足
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
打坏发动机
出现的问题
 认知差错
 使用无编号工具
由于丢失工具引发的一起地面维修事故
 监督者违规
 没有纠正问题
945
案例三
波音747 APU电瓶接地线过热着火
事件综述
1999年12月27日在航后检查时，发现5号门
附近有烟雾，并闻到烧焦的气味。经进一
步检查是E33 APU电瓶及充电器设备架处
隔音棉表层保护膜烧损，隔音棉燎黑。
946
事件综述（续）
经过调查和试验，查明导致此次失火事件
的直接原因是在完成适航指令规定的APU
电瓶充电器接地线改装时，没有去掉接地
线支架上的漆层及氧化层，并且，少装了
两个垫片，造成接触电阻大，过热着火，
并点燃了不阻燃的隔音棉表层保护膜。
947
948
949
完成适航指令规定的改装是为了防止
APU充电器接地线过热，改装后为什么
反而失火？
不安全的行为
差错
技能差错
－专业知识和技能不足
工作者没有接受过标准工艺培训，不知
道如何查相关手册。
950
人为因素分析
完成适航指令规定的改装是为了防止APU
充电器接地线过热，改装后为什么反而失
火？
951
不安全的行为
差错
技能差错
－专业知识和技能不足
工作者没有接受过标准工艺培训，不知道
如何查相关手册
952
不安全行为的前提条件
操纵者低于标准条件
盲目性
－操作者不熟悉飞机制造厂标准线路施工
手册中的工艺要求。BSWPM20－20－
00。
953
不安全行为的前提条件
信息和沟通
－工作单、卡错误，对服务通告中关键词
的翻译错误，在此SB里“ Clean”应译为
“ 去底漆”，而实际译为“ 清洁”，误导了工
作者。
－改装工作由金工和电器人员共同完成，
相互缺乏沟通，造成接地线漏装垫片。
954
不安全的监督
训练管理不当
－通用标准工艺知识缺乏，操纵者综合素
质低于标准。
955
组织因素
资源管理
人力资源政策
－负责工作单、卡的编写人员，不具备航
空器维修知识和经验，只是外语好，难以
胜任所承担的工作；
－缺乏标准工艺知识的人员，不适宜作飞
机加、改装工作。
956
组织因素
运行过程
程序
－适航指令、重要加改装的工作单、卡，
应经工程部门审核、批准，以保证其正确
性。
957
潜在的问题
 人力资源管理
 程序
潜在的问题
出现的和潜在的问题
 盲目性
信息和沟通
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
 地面失火
出现的问题
 专业知识和技能不足
波音747 APU电瓶接地线过热着火
 训练管理不当
958
五、干预对策
系统地利用人为因素分析获得的数据，
能够客观地基于数据的干预策略。目
前，世界上有关人为因素分析和干预策
略，尚处于研究探索阶段，相比之下美
国军方研究的成果更为成功，现以此为
例供大家参考。
959
安全
决策
安全
监督
安全
行为
的前提
安全
行为
对策: 将奶酪上的洞堵上
安全
监督
安全
行为
的前提
安全
行为
960
数量(%) 数量(%)
USMC
n=73
USN
n=105
组织影响
资源管理
组织氛围
组织过程
不安全的监督
监督不充分
运行计划不适当
没有纠正已知的问题
监督违规
不安全行为的前提
精神状态差
生理状态差
身体/精神限制
机组资源管理不善
个人的准备状态
不安全行为
决策差错
技能差错
认知差错
违规
17
0
19
18
948
57
18
7
40
2
36
38
23
22
(23)
(0)
(26)
(25)
(12)
(5)
(11)
(78)
(25)
(10)
(55)
(3)
(49)
(52)
(32)
(30)
32
1
39
27
11
10
11
79
27
11
69
5
64
57
28
33
(30)
(1)
(37)
(26)
(10)
(10)
(10)
(75)
(26)
(10)
(66)
(5)
(61)
(54)
(27)
(31)
与各类HFACS因素相关的事故数量和百分比
(财政年度91-99)
961
人为因素情况介绍
每起事故都与机组、监督人员和组织因素
等有关。将其不安全要素分为16类。把事
故原因统计列出下表。分别在每一类后面
　
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