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前提条件可追溯到组织缺陷上。这种引
发事故发生的前提条件通常有一个按年
计算的“ 潜伏期”，直到触发事件出
现，便导致灾难发生。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 在社会技术系统中，由于技术不断进
步，主要设备和操作人员差错很少成
为系统安全防线崩溃的根本原因。而
主要是管理阶层决策失误造成的。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 组织因素－是指管理层的人员所犯的差
错，他们的差错是事故事件链的始端。
从这个观点看，“ 每起事故，无论其轻
重如何都是组织因素差错引起的”
（Andrews，1953）。并且，“ .....事
故是管理者管理能力的体现......甚至
小的事故征候也可能是导致重大损失的
管理者能力不胜任的征
兆”Ferry1988）。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 系统故障象多米诺骨牌一样，一个“ 多
米诺”的故障引起下一个骨牌倒下， 最
终结果是事故或受伤。在事故调查中，
我们通常注意最后的股牌，而忘记了在
事故发生前有很多股牌已经倒下。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 有些人担心研究人为因素管理和组织之
间的关系，会影响航空安全和效益，会
使个人责任的说法不复存在。
• 事实上，组织事故的概念体现了一种更
为广泛的系统安全观点。
• 决策层必须提高系统对人为差错包容性
的认识。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 处于人－机界面中的运行人员承袭了系
统缺陷，他们只不过是创造了使隐患表
面化的条件。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 隐患只在事故发生时显现出来，它很可
能是决策者、规章管理人员和在时间及
空间上远离事件的其他人员孕育的。要
促进安全，努力的方向应是发现和解决
隐患，而不是众所周知的表面部分（出
现的问题）。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 1986年，波音公司完成了对全球航空营
运人调查，目的是控制机组引起的事
故。其研究报告为世界航空界所关注，
予以很高的评价。虽然调查是针对飞行
机组的，但证据表明危及安全主要在组
织管理方面。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 在该报告中指出，安全好的航空公司的
特征之一是管理人员重视安全。这些航
空公司：
“ ……安全特征是以组织的最高领导层特别重
视安全为起点，并将这种思想渗透到整个运行
中。飞行和训练经理认识到他们对飞行安全所
负的责任，并致力于制定与强制执行安全政
策……有方法使飞行机组快速获得信息，并且
有鼓励飞行员向管理者提供保密反馈的政
策……利用面向安全问题的训练大纲，引入并
要求强制执行驾驶舱中的规定。”
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 对安全的关心与危险的工作实践可以同
时并存。
• 管理人员反复强调安全的重要性，但未
付诸行动，其效果与根本未关注安全一
样。
• 只在口头上讲“ 安全是每个人的事”是
不够的，决策者必须采取行动推动安
全。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 规章符合性
• 如果航空公司内部没有确立对安全负责
的机制，就会过分依赖外部资源来承担
责任，即规章管理部门。规章的作用是
某些安全程序、标准或设备在没有这些
规章的情况下永远得不到应用。
• 但是，也需了解规章是最低的安全标
准，不能涵盖所有航空风险。风险管理
大纲具有重要意义。
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管理人员采取哪些行动
• 资源的分配
• 安全方案和安全反馈系统
• 标准运行程序
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三、当今世界安全管理理论和方法
管理人员采取哪些行动
• 资源的分配
• 安全方案和安全反馈系统
• 标准运行程序
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组织影响
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
组织氛围
资资源源管管理理运行过程
组织因素
• 人
• 资金
• 设备/设施
• 结构
• 政策
• 文化
• 运行
• 程序
• 监督
组织的基本要素及其对安全的影响
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三、当今世界安全管理理论和方法
管理人员采取哪些行动
• 资源的分配
• 安全方案和安全反馈系统
• 标准运行程序
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 资源管理
资源管理主要指对人、资金和设备/设
施的管理。社会技术系统中的组织分配
资源的目标：生产和安全。从长远观点
来看这两个目标是一致的。但在资源有
限时很可能出现短期行为，减少安全的
投入。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 安全方案和安全反馈系统
对公司的安全方案予以支持，独立管
理，可直接向最高管理层汇报，负责找
公司安全方面缺陷而不是针对个人差
错。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 改进安全有三个层次的行动可供决策者
选：
• 消除危险防止将来发生事故。
• 承认已识别的危险，调整系统，增加人
为差错的包容度。
• 承认不能消除或不能控制，教会运行人
员在这些危险下如何生存。
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三、当今世界安全管理理论和方法
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人为因素培训教材(36)
