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技能差错
255
与技能相关的人为差错事故百分比
(财政年度91-99)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
91 92 93 94 95 96 97 98 99
财政年度
百分比
=.832, p<.01
256
技能差错
初步干预战略
改善仪表扫视
优化注意力
认识极端情况
提高基础飞行技能(杆舵)
实践程序
回顾事故数据库
257
技能差错
尽管在技能差错方面采取了一些干预对
策，但是，另人遗憾的是并没有产生明显
效果。
258
机组资源管理不善
美国海军/海军陆战队存在较多机组资源管
理问题，海军安全中心将民航机组资源管
理成果引入，开发了训练大纲，又称为机
组配合训练。初步审定的结果令人鼓舞，
相关差错事故明显下降，于是，没有再跟
踪和投入。
259
PRECONDITIONS
FOR
UNSAFE ACTS
个人的
准备状态
机组资源
管理不善
生理状态差身体/精神
限制
精神状态差
操纵者低于
标准的条件
操纵者低于
标准的条件
Substandard
Practices of
Operators
Substandard
Practices of
Operators
操纵者低于
标准的做法
操纵者低于
标准的做法
不安全行为的前提
机组资源管理不善
未作为一个团体工作
机组配合差
任务前的简令不当
飞行中的配合不够
不安全行为的
前提
不安全行为
机组资源管理不善
260
0
10
20
30
40
50
60
70
80
91 92 93 94 95 96 97 98 99
财政年度
百分比
与机组资源管理不善有关的人为差错事故百分比
(财政年度91-98)
=.551, ns
261
机组资源管理不善
1990年引入CRM，虽然初期有所改善，但
并没有保持下去，CRM问题所占比例在70
％左右波动。说明机组配合训练大纲是无
效的，准备开发新的机组配合训练大纲。
262
特定平台训练
录象带反馈的使用
任务重组(即EP)
初步干预战略
改变机组搭配
尽力改善态度
更多的研究...
263
0
10
20
30
40
50
60
70
80
91 92 93 94 95 96 97 98 99
财政年
百分比
与机组资源管理不善有关的人为差错事故百分比
(财政年度91-99)
264
机组资源管理不善
为改善CRM，已经做出了多年的努力并投入
了人力物力。然而，令人困惑的是CRM差错
相关事故所占比例一直保持相对稳定。CRM
缺乏有效性的一种可能的解释是：大多数
训练大纲只涉及课堂练习而没有要求在模
拟机训练中应用这些CRM原理。新近开发的
训练大纲（如高级资格大纲（AQP））将
ADM（航空决策）和CRM原理结合到驾驶舱
中。
265
“ 飞机为何坠毁？”这一基本问题并没有解
决。在航空发展的早期，飞机机械性能
差，飞机本身不安全, 人们通常说是飞机
毁掉了飞行员;但是，具有讽刺意谓的
是，在现代航空中我们看到与之相反的情
况，也就是说机组本身比其所操纵的飞机
对安全的影响更大,于是人们又认为飞行
员摔掉了飞机。然而，实际情况并不是这
样简单。
266
组织问题
不安全的监督
前提
不安全行为
我们应该从何处入手解决安全问题?
运行环境
267
更加努力地采取措施进一步降低事
故率。
为实现这个目标, 事故预防措施必
须牵涉到大多数事故的主要原因－
人(ICAO, 1993)。
2.2.5 我们必须做的事情
是：
268
2.2.6 令人困惑不解的是在解决人为因素
问题时凭直觉采取敷衍的态度，等到出事
才去找措施。
269
事故数目
主要因素
合计最近十年
机组
飞机
维修和检查
天气
机场/ATC
其它
349
50
16
23
20
18
105
15
9
7
5
8
已查明原因
事故总计
476 145
说明： 1959至1996
最后十年（1988-1997）
5
3
5
6
1 0
7 0
3 . 8
4 . 2
4 . 8
7 3 . 3
1 0 . 5
3 . 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
已查明原因大事故所占百分比
全世界商业喷气机队事故原因统计
来源于波音
270
1 3 . 2
7 . 9
1 3 . 2
2 . 6
5 . 3
2 5
1 6 . 7
0 0 0
5 7 . 9
5 8 . 3
0
10
20
30
40
50
60
70
机组飞机机务空管天气其它
1949-1998
1989-1998
运输飞行事故比例统计
271
3%
5%
9%
14%
28%
31%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
勤务外来物遗漏检查安装不当损坏
航空器维修主要人为差错的百分比（1990－2000年）
272
机械故障
- 灾难性故障不常发
生
- 由于存在有效的干
预大纲，当故障发
生时, 其后果通常
不是很严重或者危
害不大.
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人为因素培训教材(15)
