人为因素培训教材(41)

曝光台 注意防骗 网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者

事件综述
1999年12月27日在航后检查时，发现5号门
附近有烟雾，并闻到烧焦的气味。经进一
步检查是E33 APU电瓶及充电器设备架处
隔音棉表层保护膜烧损，隔音棉燎黑。
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案例三
波音747 APU电瓶接地线过热着火
事件综述（续）
经过调查和试验，查明导致此次失火事件
的直接原因是在完成适航指令规定的APU
电瓶充电器接地线改装时，没有去掉接地
线支架上的漆层及氧化层，并且，少装了
两个垫片，造成接触电阻大，过热着火，
并点燃了不阻燃的隔音棉表层保护膜。
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案例三
波音747 APU电瓶接地线过热着火
人为因素分析
完成适航指令规定的改装是为了防止
APU充电器接地线过热，改装后为什么
反而失火？
不安全的行为
差错
• 技能差错
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案例三
波音747 APU电瓶接地线过热着火
－专业知识和技能不足
工作者没有接受过标准工艺培训，也不
知道如何查相关手册。
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案例三
波音747 APU电瓶接地线过热着火
不安全行为的前提条件
操纵者低于标准条件
• 盲目性
－操作者不熟悉飞机制造厂标准线路施工
手册中的工艺要求。BSWPM20－20－
00。
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案例三
波音747 APU电瓶接地线过热着火
不安全行为的前提条件
• 信息和沟通
－工作单、卡错误，对服务通告中关键词
的翻译错误，在此SB里“ Clean”应译为
“ 去底漆”，而实际译为“ 清洁”，误导了
工作者。
－改装工作由金工和电器人员共同完成，
相互缺乏沟通，造成接地线漏装垫片。
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案例三
波音747 APU电瓶接地线过热着火
不安全的监督
监督不充分
－合理的训练管理不当，通用标准工艺知
识缺乏，操纵者综合素质低于标准。
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案例三
波音747 APU电瓶接地线过热着火
组织因素
• 资源管理
人力资源政策
－负责工作单、卡的编写人员，不具备航
空器维修知识和经验，只是外语好，难
以胜任所承担的工作；
－缺乏标准工艺知识的人员，不适宜作飞
机加、改装工作。
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案例三
波音747 APU电瓶接地线过热着火
组织因素
• 运行过程
程序
－适航指令、重要加改装的工作单、卡，
应经工程部门审核、批准，以保证其正
确性。
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潜在的问题
 人力资源管理
 程序
潜在的问题
出现的和潜在的问题
 盲目性
信息和沟通
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
 地面失火
出现的问题
 专业知识和技能不足
波音747 APU电瓶接地线过热着火
 训练管理不当
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案例四
一架A320飞机左发包皮未装导流片
事件综述
2001年4月9日由于大风吹动货卡，撞坏一
架A320飞机左发进气道和两侧风扇包皮。
从广州调一套发动机包皮，按照维护手册
拆换程序连夜更换。由于空客公司提供的
AMM和IPC不完善等原因，造成漏装右侧
包皮上的导流片，直到7月15日才被该公司
的一名维修人员发现后装上，历时3个多
月。
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» 发生这一事件的主要原因是组织问题
» 制造厂资料不完善
» －飞机维护手册拆装程序中没有提出左右包皮有
何差别，其附图也没有导流片；
» －零件图解目录没有中没有相关说明。
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案例四
一架A320飞机左发包皮未装导流片
人为因素分析
如果从维修单位查找原因，可做如下分
析：为什么会漏装发动机导流片？
不安全的行为
差错
• 技能差错
－知识不足
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案例四
一架A320飞机左发包皮未装导流片
不安全行为的前提条件
操作者低于标准条件
• 精神状态差
－对工作过于专注
通霄工作， 人员疲劳，只考虑按照手册
尽快把工作完成，全面考虑工作不够。
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案例四
一架A320飞机左发包皮未装导流片
不安全行为的前提条件
－机组无反映
飞行中未发现性能不正常情况。
－时间紧迫
由于经济和交通方面的原因，大型运输
车需要连夜将损坏的发动机包皮运抵广
州。
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案例四
一架A320飞机左发包皮未装导流片
不安全的监督
• 监督不充分
－飞机维修现场较乱，各职能部门人员和
有关领导主要注意力集中在具体工作
上， 缺乏周密地分工和专业指导。
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案例四
一架A320飞机左发包皮未装导流片
组织因素
• 资源管理
－设施
没有机库，设施不能满足维修要求。
－人员
人员培训不充分，目前，维修技术人员
一般只经过机型改装，缺乏深入地训
练，与工作要求不相适应。
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案例五
一架EMB飞机冲出跑道
事件综述
2001年6月10日11：08，一架EMB飞机在
首都机场36L跑道着陆时，由于进场高度
高，速度大，结果冲出跑道。目视检查发
现飞机左右主起落架损坏，四个主轮胎爆
破，主起落架与机翼结合处连接构件损
坏，左机翼襟翼和机翼结构油箱损坏，机
身后部下腹部桁条及隔框11处损坏。
飞机在侧滑和冲出跑道过程中，撞坏5个
跑道灯。
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案例五
一架EMB飞机冲出跑道
　
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