曝光台 注意防骗
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基于数据的
研究
事故
调查
- 高度复杂的技术和
程序
- 信息是客观的可量
化的
- 有效确定故障发生
的原因
数据库
分析
- 明确的传统分析
方法容易执行.
- 频率分析有助于
识别具有共性的
机械和工程安全
问题.
减轻
预防
有效的
干预和预防大纲
Wiegmann, D. 与Shappell, S. (评审中). 商用航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应
用. 航空, 宇航与环境医学.
- 围绕传统类型设计
- 合理定义变量并具
因果关联
- 组织机构能方便地
访问和使用
事故
数据库
反馈
研究发起人
- 国家, 与飞机制造厂家提供研
究基金.
- 研究项目是根据需要提出的
因此基于数据的干预是非常
有效的.
273
反馈
人为差错
- 差错发生频繁并且
是事故的主要原因.
- 有效预防这些差错
后果的安全大纲几
乎没有.
研究发起人
- 国家和航空公司提供安全
研究大纲的基金.
- 缺乏良好的数据，导致研
究大纲主要基于兴趣和
直觉.因此干预的有效性
不高.
基于兴趣的
研究
减轻
预防
无效的
干预和预防大纲
事故调查
- 复杂程度更低的技
术和程序
- 信息是定性的说明
性的
- 关注发生了“什
么”而不是“为
何”发生
事故数据库
- 没有围绕任何特殊
人为差错框架进
行设计
- 变量的定义通常不
合理
- 组织机构难以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (评论中). 商业航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应
用. 航空,宇航与环境医学.
数据库分析
- 传统人为因素分
析较为繁琐，这
是因为变量和数
据库结构定义不
合理.
- 几乎没有进行确
认潜在人为因素
安全问题的分析.
274
组织因素
不安全的监督
前提
不安全行为
我们通常从何处着手来预
防事故?
275
2.2.7 如果只是简单的将事故归为机组
差错就如同告诉病人他们“ 生病”了，却
不检查发病的原因或者不进一步确定疾
病的详情一样。
非优化的人为表现使航空界在人员和经
济方面付出了沉重的代价，临时或凭直
觉的人为因素方法不再适用。
保证安全的最佳方法是使整个航空界的
人都具有适当的人为因素知识水平。
276
第三部分当今世界安全管理理
论和方法
主要介绍下列内容：
• 当前安全观念，从个人到组织机构转移。
• 列举事例说明如何寻找导致事故的系统缺
陷。
• 介绍安全和不安全组织的概念。
• 决策者如何应对安全问题采取措施；可以
采取哪些措施来保障安全。
277
3.1 从个人到组织机构转移
3.1.1 起初航空安全的提高是通过技术改进
实现的，主要采取操作方法和工程方法来解
决存在的问题，并且，有效地降低了事故
率。
3.1.2 随着科学技术技术发展，航空器的安
全性和可靠性大为提高。而在先进设备下人
的差错仍然存在，并且，越来越突出，成为
影响航空安全的主要矛盾，方向转移到系统
中人的身上；
3.1.3 人为差错的预防、控制是航空业现在
和将来最大的挑战。
278
3.1.4 传统上人为因素所关注的是运行人
员，如飞行员、管制员、维修人员、签派员
等
3.1.5 目前的航空安全观点，将人为差错的
范围扩展到系统安全缺陷上。航空系统中
的组织，所有运行阶段存在的管理缺陷也是
事故和事件发生的重要因素。
3.1.6 航空系统中组织的范围包括：航空公
司、制造厂、机场、空中交通管制、气象服
务、民航当局、国际组织、民间专业组织等。
279
3.1.7 社会技术系统是指大规模使用高技术
的组织。如航空系统、核电站、铁路、海
运、化工等。“ 组织因素”“、系统事故”是社
会技术系统中的重要概念。“ 组织事故”和
“ 系统事故”反映了社会技术系统某些内部
特征（如系统的复杂性和多故障相互作用的
不可预见性）。
280
3.1.8 社会技术系统中的组织追求一定的生
产目标，涉及高风险，其组织安全崩溃所带
来的后果是灾难性的，会造成生命和财产的
损失。因此，我们不能将预防事故只放在最
后的关口，即运行人员身上。而应从组织和
系统上找原因。
目标是发现什么是错的，而不是谁错了。
281
3.1.9 在寻求系统安全改进措施时，单从
技术上和行为科学找安全缺陷和事故原
因，范围太窄而且具有局限性。灾难发生
的前提条件可追溯到组织缺陷上。这种引
发事故发生的前提条件通常有一个按年计
算的“ 潜伏期”，直到触发事件出现，便
导致灾难发生。
282
3.1.10 组织因素－是指管理层的人员所
犯的差错，他们的差错是事故事件链的
始端。从这个观点看，“ 每起事故，无
论其轻重如何都是组织因素差错引起的”
（Andrews，1953）。并且，“ ......事
故是管理者管理能力的体现......甚至
小的事故征候也可能是导致重大损失的
管理者能力不胜任的征兆”（Ferry，
1988）。
283
3.1.11 在社会技术系统中，由于技术不断进
步，主要设备和操作人员差错很少成为系统
安全防线崩溃的根本原因。而主要是管理阶
层决策失误造成的。
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人为因素培训教材(16)
