曝光台 注意防骗
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对行为过程分类，大多数人认为它描述了
简单事实，指明了改善过程。
没有人对这种分类表示反对。
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6.6.11 按预防策略分类，这种分类是按
照控制差错的方法定义的。
减少差错：直接介入差错源本身。如改
善条件，更好地培训等；
捕获差错：假设已犯有差错。如事后检
查验证、操作检查和功能测试；
包容差错（容错）：有能力接受差错而
不会产生灾难性后果；如余度设计、裂
纹的多次检查机会等。
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6.6.12 上述三种预防策略中，只有减少差
错是直接面向差错;
捕获差错和包容差错与系统完整性直接
相关。
放行的航空器上带有因维修引起的问
题，这是值得关注的因素。
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应缩短维修界与应用心理学的差距
6.6.13 过去十五年，飞行员、工程师与心
学者共同完成了与驾驶舱相关的重大人为
因素工作（CMR〕；
飞机设计、制造和维修技术人员与心理学
者间的合作很少。
为减少维修引起的事故，心理学者必须采
取集合系统分析方法。该方法在差错分析
中有以下两个主要步骤：
第一步：影响因素分析
第二步：预防策略分析
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应研究方法和工具，以帮助设计和维修管
理人员考虑人为因素
6.6.14 复杂的飞机维修系统设计，需要大
量人类认识方面的分析能力和知识，仅靠
维修工程经验是不够的；
大量的差错分析与管理都离不开航空器设
计人员、手册编写人员、维修管理人员和
训练教员。因此维修界必须将外部支援和
多学科支持作为一种资源；
外部支援应致力于良好的方法和工具的开
发。
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6.6.15 对事故中人为因素调查， 应重视
系统和组织缺陷（隐患），而不是个人
差错（主动故障），可明显减少人为差
错；
一些组织越来越重视将组织和文化因素
作为事故原因和事故预防因素；
将管理和组织因素作为原因和预防因
素，可将人为因素减少到最低限度。
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599
600
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人为因素培训教材
（基础部分）
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人为因素培训教材
编写本教材的目的是使民航系统的人员
了解、掌握如下人为因素知识：
• 基本概念
• 与传统的安全管理在理论和方法上的区
别
• 在民用航空领域如何应用
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人为因素培训教材
为达到上述目的，介绍以下六部分内容
• 1、背景
• 2、人为因素基本概念
• 3、当今世界安全管理理论和方法
• 4、如何进行人为因素分析
• 5、干预对策
• 6、航空器维修中的人为因素
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一、背景
• 总体情况
• 中国民航情况
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一、背景
• 人类工程学或人为因素成为一门现代学
科仅有一百年的历史。
• 1940年首次计算出有3/4的航空事故是由
“ 人的错误”造成的，1974年被航空运输
协会所确认。
• 要降低事故率，就必须很好地理解和主
动应用人为因素知识。
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二、人为因素的基本概念
本部分主要内容包括：
• 人为因素的含义
• 人为因素研究和应用的目的
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二、人为因素的基本概念
• 人为因素的含义
人为因素的定义是指与人有关的任何因
素。
注：此定义是国际民航组织在1998年《人为因
素训练手册》中给出的。
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二、人为因素的基本概念
爱德华兹教授对人为因素定义的描述是:
• 人为因素是通过系统应用人为科学，在
系统工程框架中优化人与其活动的关
系。
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人为因素概念模型
• SHEL模型(该名称是由元素－软件
Software、硬件Hardware、环境Environment
和生命件Liveware的字头组成)是采用简化方
法来认识复杂系统。SHEL模型是1972年由爱
德华兹教授提出，1975年霍金斯提出修改框
图。
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二、人为因素的基本概念
• 人为因素具有多学科性
生理学；
心理学；
生物力学；
生物学；
人体测量学；
统计学。
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二、人为因素的基本概念
• 中心元素(人)重要特征包括：
人体尺寸和形状；人体需求；输入特
性；信息处理；输出特性；环境耐受
力。
生命件是人为因素SHEL模型的轴心。其
余元素必须与之适应并与该核心元素匹
配。
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二、人为因素的基本概念
人为因素研究和应用的目的
航空界对人为因素的需求基于以下两个
方面，两者互相影响：
• 系统有效性
－ 安全
－ 效率
• 运行人员状态良好
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0
20％
40％
60%
90%
航空器为何坠毁?
机械原因
1903 至今
时间
人为因素
10％
30％
50％
70%
80%
100%
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机械故障
- 灾难性故障不常发
生
- 由于存在有效的干
预大纲，当故障发
生时, 其后果通常
不是很严重或者危
害不大.
基于数据的
研究
事故
调查
- 高度复杂的技术和
程序
- 信息是客观的可量
化的
- 有效确定故障发生
的原因
数据库
分析
- 明确的传统分析
方法容易执行.
- 频率分析有助于
识别具有共性的
机械和工程安全
问题.
减轻
预防
有效的
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人为因素培训教材(34)
