曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
－程序
工具管理程序涵盖不住公司所有部门（如
车间），缺乏归口统一管理。
－监督
缺乏有效地监督检查，没有及时纠正问
题。
216
潜在的问题
工具管理程序不完善
监督工作不落实
潜在的问题
出现的和潜在的问题
警戒性不足
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
打坏发动机
出现的问题
认知差错
使用无编号工具
由于丢失工具引发的一起地面维修事故
监督者违规
没有纠正问题
217
案例三
波音747 APU电瓶接地线过热着火
事件综述
1999年12月27日在航后检查时，发现5号门
附近有烟雾，并闻到烧焦的气味。经进一
步检查是E33 APU电瓶及充电器设备架处
隔音棉表层保护膜烧损，隔音棉燎黑。
218
事件综述（续）
经过调查和试验，查明导致此次失火事件
的直接原因是在完成适航指令规定的APU
电瓶充电器接地线改装时，没有去掉接地
线支架上的漆层及氧化层，并且，少装了
两个垫片，造成接触电阻大，过热着火，
并点燃了不阻燃的隔音棉表层保护膜。
219
220
221
完成适航指令规定的改装是为了防止
APU充电器接地线过热，改装后为什么
反而失火？
不安全的行为
差错
技能差错
－专业知识和技能不足
工作者没有接受过标准工艺培训，不知
道如何查相关手册。
222
人为因素分析
完成适航指令规定的改装是为了防止APU
充电器接地线过热，改装后为什么反而失
火？
223
不安全的行为
差错
技能差错
－专业知识和技能不足
工作者没有接受过标准工艺培训，不知道
如何查相关手册
224
不安全行为的前提条件
操纵者低于标准条件
盲目性
－操作者不熟悉飞机制造厂标准线路施工
手册中的工艺要求。BSWPM20－20－
00。
225
不安全行为的前提条件
信息和沟通
－工作单、卡错误，对服务通告中关键词
的翻译错误，在此SB里“ Clean”应译为
“ 去底漆”，而实际译为“ 清洁”，误导了工
作者。
－改装工作由金工和电器人员共同完成，
相互缺乏沟通，造成接地线漏装垫片。
226
不安全的监督
训练管理不当
－通用标准工艺知识缺乏，操纵者综合素
质低于标准。
227
组织因素
资源管理
人力资源政策
－负责工作单、卡的编写人员，不具备航
空器维修知识和经验，只是外语好，难以
胜任所承担的工作；
－缺乏标准工艺知识的人员，不适宜作飞
机加、改装工作。
228
组织因素
运行过程
程序
－适航指令、重要加改装的工作单、卡，
应经工程部门审核、批准，以保证其正确
性。
229
潜在的问题
人力资源管理
程序
潜在的问题
出现的和潜在的问题
盲目性
信息和沟通
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
地面失火
出现的问题
专业知识和技能不足
波音747 APU电瓶接地线过热着火
训练管理不当
230
案例四
一架EMB飞机冲出跑道
事件综述
2001年6月10日11：08，一架EMB飞机在
首都机场36L跑道着陆时，由于进场高度
高，速度大，结果冲出跑道。目视检查发
现飞机左右主起落架损坏，四个主轮胎爆
破，主起落架与机翼结合处连接构件损
坏，左机翼襟翼和机翼结构油箱损坏，机
身后部下腹部桁条及隔框11处损坏。
飞机在侧滑和冲出跑道过程中，撞坏5个
跑道灯。
231
案例四
一架EMB飞机冲出跑道
事件综述
2001年6月10日11：08，一架EMB飞机在首
都机场36L跑道着陆时，由于进场高度高，
速度大，结果冲出跑道。
232
目视检查发现飞机左右主起落架损坏，四
个主轮胎爆破，主起落架与机翼结合处连
接构件损坏，左机翼襟翼和机翼结构油箱
损坏，机身后部下腹部桁条及隔框11处损
坏。
飞机在侧滑和冲出跑道过程中，撞坏5个跑
道灯。
233
234
235
为什么会发生此次冲出跑道事件？
不安全的行为
违规
－机组未遵守航空公司1000英尺进近不稳
定必须复飞的规定。
236
不安全行为的前提条件
操作者低于标准条件
精神状态差
过分自信
237
不安全行为的前提条件
操作者低于标准做法
机组资源管理不善
－ 机长违规，在进近过程飞机状态不稳强
行落地，副驾驶不敢提醒（技能较差）；
－没有按规定进行标准喊话；
－ 下降至900米前，高距比已经正常，副
驾驶提出放9度襟翼，机长回答指令不清
楚，副驾驶误认为时机不到未放。
238
不安全的监督
监督不充分
训练管理不当
－FMS改装时没讲；
－设备使用不熟练，导航模式选择，影响
了切入ILS进近时机；
－在飞机进近过程中多次出现航向道、下
滑道、超速和地形警告，机组没有及时处
理。
239
不安全的监督
没有纠正问题
基层管理中发现一些影响安全的问题，讲
的多，采取纠正措施和抓落实不够。
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
人为因素培训教材(13)
