曝光台 注意防骗
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理采用系统安全方法，使用这种方法有助
于确认事故的潜在原因，并且，便于理解
系统要素之间如何相互作用从而影响安
全。
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（2）人为差错是不可避免的
承认人为差错不可避免性很重要，任何人
都不可能在任何时候都表现完美。同样，
在一种情况下被认为是完美的表现，在另
一种情况下可能就不可接受。应该实事求
是地看待他们，不切实际地希望他们“ 更
好”或“ 不同”是徒劳的，除非经过更好地
培训、教育，增强动机等来支持这一愿望
的实现。
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（3）客观地认识运行人员表现
谴责运行人员的差错如同谴责航空器出现
的机械故障一样。运行人员特别是机组通
常作为阻止那些导致事故发生的一系列事
件的最后防线，实际上，飞行员正确处置
了很多飞机系统失效等危险事件，维修人
员发现并排除了飞机许多危及安全的故
障，空管人员正确指挥避开了很多空中交
通风险。
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此外，还必须认识到，系统故障象多米诺
骨牌一样，一个“ 多米诺”的故障引起一个
骨牌倒下，最终结果是事故或受伤。但
是，当发生这种情况时，我们通常忘记在
事故发生前有很多多米诺骨牌已经倒下，
尤其是最早的一个。而人们所关注的常常
是最后倒下的多米诺骨牌――操作者。我
们必须客观地认识运行人员的表现，他们
所出现的差错，通常只是系统隐患的表
征。
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（4）事故是由互相关联的多重因素造成的
传统的安全管理考虑事故原因的面很狭
窄，常常把系统中的缺陷隐藏起来。而现
代安全管理概念则认为：事故是多个不同
原因的组合。当单独考虑一个原因时，它
可能显得微不足道，但是，与其它原因组
合起来，就可以使表面上不相关的事件形
成“ 链”，正是这个事件链，导致了一起事
故。
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（5）事故调查与差错预防并重
传统的安全管理常常把事故调查重点放在
运行人员上，一旦找到他（或他们）差错
的证据，则认为事故的主要原因已查清，
依此落实责任和处罚。
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现代安全管理的理念和方法与传统的不
同：它没有在操作者处止步，而继续追寻
是何原因导致运行人员差错，找到差错发
生的根源（系统和组织缺陷）。事故调查
不是为了分配责任或义务，也不是为差错
找借口，而是为了找出可能引起事故或事
故再次发生的系统隐患。我们的目标是预
防而不是处罚。
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第三节安全与不安全安全组织
组织的目标通常与生产相联。例如航空公
司的目标是运送旅客、货物等，取得经济
和社会效益也是其目标之一。航空界中的
多数组织的成立是为了取得一些实际目标
或目的，安全并不是其主要目标。在组织
目标中加入安全，目的是为了安全地取得
生产目标，即不伤害人的生命或破坏财
产。
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航空中存在不可消除的风险，但可利用风
险管理大纲，在事故发生前纠正安全缺
陷，从而成功地控制风险。风险管理大纲
是决策者在风险方面作决定时的基本工
具，也是决策者在保证安全的同时实现其
组织生产目标的基本工具。
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组织中影响安全的重要因素：
• 企业文化
• 组织机构
• 规章符合性
• 资源分配
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一、企业文化
组织中的安全文化可被视作一系列信念、
规范、态度、角色和社会技术方法，利用
它可使职工、管理人员、用户和公众尽量
少遭遇危险或危害情况。它推动参与者采
取对其行动后果负责的态度，使其不仅关
注物质方面的后果，还要关注对人的影
响。
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（一）企业文化对安全的影响
有人对文化会影响组织表示质疑，认为组
织只受所使用的技术和所承担的任务影
响。然而，实践证明，文化深刻地影响组
织行为。突出地表现在企业安全文化会加
速或防止违规的发生，这是因为违规是在
人们共享同一价值观和团队提倡某种行为
或态度的情况下发生的。
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为了便于理解，举例加以说明。
• 1987年3月4日，一架CASA C－212－C在美国密
歇根州底特律市政机场21号右跑道入口处坠
毁，机上19人中共有9人丧生。在可能的事故
原因中指出，机长故意使用螺旋桨的反推方式
（beta方式）进行下降，从而将飞机在进近时
快速减速以便着陆，但他在试图从低速不对称
推力状态下改出时未能控制住飞机。
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• 这种程序在航空器飞行手册和公司运行
程序中都是严格禁止的。事故调查还发
现该机长（一位众人称赞的、飞行技术
好的航空人员）并不是第一次使用这种
程序。由此引发的问题有：
－如果公司程序明确禁止使用该程序，
为何该机长没有遵守？
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－如果在飞行中使用beta方式是严格禁止
的，而该机长（经常）忽视这种规定，
是什么妨碍了其他看到该机长违规的飞
行员未将事实向公司汇报？
－如果飞行手册中禁止使用beta方式，为
何飞行机组能够进行这种操作？
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－为何该机长忽视公司程序和航空器飞行
手册的事实没能在事故发生前暴露？
－如果公司知道该机长的飞行习惯，公司
能够并且将对此采取任何措施吗？
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• 在解释这起事故中表现出的机长违规行
为时，应从存在的企业文化中寻找原
因，该企业文化对违规表现出宽容的态
度，缺少对违规进行惩罚的规范。最有
力的证据是周围看到机长偏离标准程序
的人对此保持的沉默。忽视组织政策或
规章标准的态度所涉及的人为因素问题
超出了驾驶舱范围。因为这种态度不是
一夜间形成的。
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人为因素培训教材(6)
