曝光台 注意防骗
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运输量的增长和客运航班时间的严格要
求，以及飞机利用率的提高，对完成维修
工作的压力不断增加，这为人为差错增多
提供了机会，从而导致系统安全网的崩
溃；航空器维修中的人为差错，已成为航
空营运人事故的原因之一。
525
6.1.2 在早期的人为因素研究中，主要针对
飞行机组，其次是空中交通管制，很少讨
论维修中的人为因素问题。这是人为因素
研究的严重疏忽。
事实上，航空维修中的人为因素对飞行安
全有着巨大的影响。
526
6.1.3 1988年至1997年的十年中，共发生205
起事故，在已查明原因的145起事故中，其
事故因素的百分比如下：
事故因素事故发生次数因素百分比
机组105 70
飞机15 10
维修和检查9 6
天气7 5
机场/ATC 5 3
其它8 5
在这十年中，与维修有关的事故由1959年至
1996年的3.4%增加到6%，增加近1倍，而同
期飞行架次增长率不超过55％。
527
事故数目
主要因素
合计最近十年
机组
飞机
维修和检查
天气
机场/ATC
其它
349
50
16
23
20
18
105
15
9
7
5
8
已查明原因
事故总计
476 145
说明： 1959至1996
最后十年（1988-1997）
5
3
5
6
1 0
7 0
3 . 8
4 . 2
4 . 8
7 3 . 3
1 0 . 5
3 . 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
已查明原因大事故所占百分比
全世界商业喷气机队事故原因统计
来源于波音
528
1 3 . 2
7 . 9
1 3 . 2
2 . 6
5 . 3
2 5
1 6 . 7
0 0 0
5 7 . 9
5 8 . 3
0
10
20
30
40
50
60
70
机组飞机机务空管天气其它
1949-1988
1989-1998
运输飞行事故比例统计
529
6.1.4 与维修相关的事故增加，是航空运输中
的新现象，还是早已存在，仅是最近通过统
计才发现的呢？
答案是：两者存在逻辑关系。更广泛更系统
的安全分析方法，才认识到维修对安全具有
重要影响；而与维修相关的事故和事故征候
发生率的增加，也表现出统计学的重要作
用。
530
6.1.5 目前航空器维修存在的问题：
• 航空器维修处在非常复杂和变化很大的环
境中，差错出现的概率较高。
• 降低成本就要提高飞机的利用率，减少维
修停场时间。维修人员经常承受着巨大的
时间压力。
• 飞机老龄化，维修工作量增加。老龄飞机
经常存在很难发现的故障，这对工作者产
生了无形的压力。
531
• 在对老龄飞机进行维修的同时，航空
公司引进了新技术的飞机。
这些新技术主要有复合材料结构、玻璃
驾驶舱、高度自动化的系统、机内诊断
和测试设备等。这就要求人员具有更丰
富的知识，更高的知识结构和更熟练的
技术。“……在某种意义上，我们已将
安全系统从航空器中的物理缺陷转变为
‘以人为本’复杂系统中的差错。”
（摘自1988年美国国会航空安全研究法
案）
532
人为差错的增加与航空维修有关的有下述三
条：
• 机械电子设备可靠性在过去30年里提高很
快，但人还与以前一样。
• 航空器的自动化和复杂程度增加。但对航
空器维修技术人员提出了更高的要求，出现
了生命件与系统界面的不匹配。
• 航空器系统日益复杂，复杂性将差错转移
到人身上，导致组织事故隐患。
533
6.2.1航空器维修中的人为差错有两种基本
形式：
第一种是维修中产生的。差错引起的航空
器偏差是维修任务开始之前并不存在的。
在航空器上执行任何维修任务，可能导致
意外的航空器偏差。
第二种是维修检查中未检测出有害的或不
安全的现象。
6.2 航空器维修中的人为差错
534
6.2.2 这些差错可能是由于训练不当、资源
与维修工作分配不合理以及时间压力等隐患
造成的。它们还可能是由于工具、设备在人
类工程学方面设计不当、文件或手册不完整
等造成的。
535
6.2.3 维修中的人为差错导致事故的事
例：(
1) 1988年B737上机身破裂事故
阿洛哈航空公司波音B737上机身在飞行
中结构破坏，最后飞机着陆，有一名人员
丧生。此起事故是由于维修方法不合理等
隐患，使得结构恶化未被检测出来。
536
(2) 1985年B747后承压框破裂事故
日本航空公司一架波音B747因后压力隔
框损坏后的修理不当（隐患，可能涉及
生命件—软件不匹配问题）造成在空中
快速释压。随后因机身尾部承压隔框爆
炸性破坏形成的膨胀冲击波导致操纵系
统失效和航空器破坏，造成大量的人员
死亡。
537
(3)1979年DC-10吊架脱落事故
美利坚航空公司在芝加哥发生的DC-10事
故，是由发动机更换程序不当造成的。按
照此程序，拆除了吊架和发动机，并将其
作为整体而不是分别安装。此程序未经批
准（隐患，可能涉及生命件—硬件和生命
件—软件不匹配问题）导致吊架结构损
伤，飞机在起飞后，安装在机翼上的一台
发动机与其吊架脱离，随后的液压系统损
坏，引起了左翼外侧前缘缝翼收上，从而
飞机失去了控制。
538
(4) 由于起动发电机电枢短路导致的事故
依尔十八更换4发起动发电机电枢未做充
电强度试验，装机后电枢绕组短路，导致
发动机失火，飞机失控坠毁。旅客98人，
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人为因素培训教材(30)
