曝光台 注意防骗
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现该机长（一位众人称赞的、飞行技术
好的航空人员）并不是第一次使用这种
程序。由此引发的问题有：
－如果公司程序明确禁止使用该程序，
为何该机长没有遵守？
868
人为因素情况介绍
－如果在飞行中使用beta方式是严格禁止
的，而该机长（经常）忽视这种规定，
是什么妨碍了其他看到该机长违规的飞
行员未将事实向公司汇报？
－如果飞行手册中禁止使用beta方式，为
何飞行机组能够进行这种操作？
869
人为因素情况介绍
－为何该机长忽视公司程序和航空器飞行
手册的事实没能在事故发生前暴露？
－如果公司知道该机长的飞行习惯，公司
能够并且将对此采取任何措施吗？
870
人为因素情况介绍
• 在解释这起事故中表现出的机长违规行
为时，应从存在的企业文化中寻找原
因，该企业文化对违规表现出宽容的态
度，缺少对违规进行惩罚的规范。最有
力的证据是周围看到机长偏离标准程序
的人对此保持的沉默。忽视组织政策或
规章标准的态度所涉及的人为因素问题
超出了驾驶舱范围。因为这种态度不是
一夜间形成的。
871
人为因素情况介绍
快速、省时、“ 高效”进近（尽力采取
必需的手段实现它们）毫无疑问早已成
为组织次文化所接受的规范。组织未对
观察到的违规明确表示不赞成。时间长
了，这种违规有风险的行为行为就会在
组织机构中形成这样一种态度：飞行员
渐渐将这种态度和行为视作标准程序，
并按照该程序进行操作。
872
人为因素情况介绍
关注运行人员失去有限意义。证明：
• 1986年，波音公司完成了对全球航空营
运人调查，目的是控制机组引起的事
故。其研究报告为世界航空界所关注，
予以很高的评价。虽然调查是针对飞行
机组的，但证据表明危及安全主要在组
织管理方面。
873
预计的运输量增长和事故率
来自飞行安全基金会到2015年每年事故达52次，每周1次
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
年
0
5
10
15
20
25
30
35
离场(百万) 次数
0
10
20
30
40
50
60
70
事故
事故
运输量的增长
事故率
1
2
3
1 根据当前的事故率
2 根据工业界的估计
3 根据当前的事故率
商业喷气航空器数量、事故率
以及运输量的增长- 过去, 现在和未来
874
人为因素情况介绍
（三）Reason的人为差错“瑞士奶酪”模型
一种引人关注的人为差错起源分析方法是
James Reason提出的（1990）。在“ 瑞
士奶酪”人为差错模型中，Reason将人的
失误分为四级，每一级影响下一级。
875
潜在问题Latent Failures
（潜在故障）
潜在问题
（潜在故障）
潜在的问题
（ 潜在故障）
防线被突破或缺少防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故和损伤
出现的问题Active Failures
（主动故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人为差错模型〕
因果事故链理论
876
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
不安全行为
摘自Reason (1990)
防线被突破或缺少防线
运行系统的失效
• 第一级是操作者的不安全行为，它最终
导致了事故发生。这一级通常指飞行员
差错，事故调查普遍关注的交点，这样
做的结果是使许多事故原因未能揭露出
来。
877
潜在的问题
CRM差
失去处境意识
防线被突破或缺少防线
不安全行为
的前提
不安全行为
Adapted from Reason (1990)
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
• 第二级是不安全行为的前提条件，操作
者发生差错一定有主、客观原因。
878
潜在问题
训练大纲有缺陷
机组搭配不当
潜在的问题
CRM差
失去处境意识
防线被突破或缺少防线
不安全
的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
• 第三级是不安全的监督，基层管理人员
对操作者缺乏良好的专业指导和监督，
事故隐患
将明显
上升。
879
运行系统的失效
• 第四级组织因素，组织因素会影响各
级人员的表现。如果在当前水平上大
大降低事故率，必须调查和分析事故
发生的整个过程，将组织内部各个层
面上的事故原因纳入其中。
880
潜在的问题
过分缩减成本
提升政策不完善
潜在问题
训练大纲有缺陷
机组搭配不当
潜在的问题
CRM差
失去情景意识
防线被突破或缺少防线
输入组织因素
资金不足
缺乏合格的飞
行员不安全
的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
撞山
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
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人为因素培训教材(49)
