曝光台 注意防骗
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不安全行为
个人的准备
状态
生理状态差身体/精神
限制
精神状态差
操纵者低于
标准的条件
操纵者低于
标准的条件
不安全行为
的前提
操纵者低于
标准的做法
操纵者低于
标准的做法
机组资源管理不善
机组资源
管理不善
没有作为一个团体工作
机组配合差
任务前的简令不适当
飞行中配合不当
机组资源管理：
指定领域机组配合
差，还包括直接负
责运行人员配合、
监督不当。
360
不安全行为
的前提
不安全行为
操纵者低于
标准的条件
操纵者低于
标准的条件
机组资源
管理不善
生理状态差身体/精神
限制
精神状态差
不安全行为
的前提
操纵者低于
标准的做法
操纵者低于
标准的做法
个人的准备
状态
个人的准备状态
违规
机组休息要求
关键信息的简令规则
自我药物治疗
判断差
不注意饮食
下班期间娱乐过度
个人的准备状态：
无视规范、规章和指令的
个人表现；判断力差。
361
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
监督不充分
运行计划
不适当
没有纠正问题
监督违规
不不安安全全的的监监督督
362
运行计划
不适当
没有纠正问题
监督违规
不不安安全全的的监监督督
监督不充分
监督不充分
合理训练的管理不当
缺少专业指导
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为监督不充分：
指对人员的管理。
监督者实施监督不当或有意不采取行动。
363
监督不充分
没有纠正问题
监督违规
不不安安全全的的监监督督
运行计划
不适当
运行计划不适当
无益处的任务风险
不适当的工作节奏
机组搭配差
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
运行计划不适当：
指影响人员状态的其它事物管理（即“ 轮
上齿轮”）。
364
监督不充分
运行计划
不适当
监督违规
不不安安全全的的监监督督
没有纠正问题
没有纠正问题
没有纠正不恰当的行为
没有纠正安全危害
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
没有纠正问题：
监督者对人、设备、训练或其它与安全
有关领域中存在的“ 已知”问题不予纠
正。
365
监督违规
监督违规
监督不充分
运行计划
不适当
没有纠正问题
不不安安全全的的监监督督
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
没有遵守规定和规章
监督者任意忽视授权
监督违规：指监督者在管理中不遵守现行
的规章、指令和程序。
366
组织影响
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
组织氛围
资资源源管管理理运行过程
组织影响
367
组织氛围运行过程
资资源源管管理理
组织影响
资源管理
人－选拔、配备、训练
资金－过度缩减成本、缺乏资金
设备/设施－设计差、采购不当
组织影响
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
资源管理：
指资源的管理、分配与保持。
368
资资源源管管理理运行过程
组织影响
组织氛围
组织氛围
结构－层次、授权
政策－雇佣和解雇、
提拔
文化－规范、规则
组织影响
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
氛围：
一般指组织中盛行的风气。
369
组织氛围
资资源源管管理理
组织影响
运行过程
运行过程
运行－节奏、压力、
激励、进度
程序－标准、文件
监督－风险管理
组织影响
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
运行过程：
指组织的常规办事程序。至少有三个
元素：
运行－管理者设立的工作特征或条
件。
程序－完成工作的正式程序。
监督－管理者对资源、氛围及运行过
程的监控与检查，以确保安全有效的
工作环境
370
Errors
技能差错认知差错
不安全行为
差错
决策差错
习惯性的偶然
违规
监督不充分
运行计划不适当没有纠正问题
监督违规
不安全的监督
Substandard
Conditions of
Operators
PRECONDITIONS
FOR
UNSAFE ACTS
操纵者低于
标准的条件
不安全行为
的前提
生理状态差身体/精神限制Adverse Mental
States
精神状态差个人的
准备状态
机组资源
管理不善
操纵者低于
标准的做法
资源管理组织氛围组织过程
组织因素
371
4.3 案例分析
通过人为因素知识地学习，人们一般
能接受Reason的理论和方法。然而，
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航空翻译 www.aviation.cn
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人为因素培训教材(22)
