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制，就会过分依赖外部资源来承担责任，即
规章管理部门。规章的作用是某些安全程
序、标准或设备在没有这些规章的情况下永
远得不到应用。
但是，也需了解规章是最低的安全标准，不
能涵盖所有航空风险。风险管理大纲具有重
要意义。
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风险管理
风险管理基本概念：管理人员用以评估运行
中所包含的风险水平，从而确定采取行动的
逻辑方法。此理论是基于下列假设：
• 风险总是存在的。一些风险是可接受的，
一些风险(不是全部风险)能被消除，一些风
险能被减轻到可接受程度。
• 对风险所作的决定是管理决策，因此称为
“ 风险管理”。
• 风险管理决策遵循一定的逻辑。
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风险评估的步骤
第一步对危险进行精确评估(危险评估)，根据发生
的可能性和后果的严重程度进行的主观评估。
第二步对所包含的风险进行评估(风险评估)，决定
组织是否准备接受此风险。关键危险本质信息要精
确。
第三步找出哪些危险可消除(消除危险)，并将其消
除。
第四步找出可降低危险的程度(减轻危险)。减少发
生概率和严重程度。
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3.3.6 标准运行程序
制定、执行并遵守标准运行程序是管理人员
影响安全的主要途径。程序是实施预定行动
的规范；它们规定行为的进程，协助运行人
员以符合逻辑的有效方式，特别重要的是以
防错的方式完成任务。程序是以运行概念为
基础的。程序与准则之间存在一种联系，被
称为“ 运行的四个P”：准则(philosophy)、
政策(policy)、程序(progress)与实践
(practices)。
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准则：管理者通过建立运行准则，声明其组
织如何运作。由公司最高层管理人员建立。
政策：是一系列广泛的规范，管理人员通过
它来规定采用何种方式完成任务－训练、飞
行、维修、行使权力等。政策是在准则的基
础上制定的。
程序：决定任务的完成方式。由监督人员制
定。程序与政策、准则相一致。
实践：是确保在运行环境中其实践没有偏离
书面程序。
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第四部分如何进行人为因素分析
本部分的重点是列举实例，讲述如何应用新
的安全管理理论，进行人为因素的研究和分
析。主要包括三方面内容：
－如何控制人为差错
－人为因素分析框架的设计
－案例分析
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4.1 如何控制人为差错
4.1.1 人为差错的含义：偏离确定的正确行
为或合理行为。
人为差错是非常复杂的问题，隐含人的责
任，设备、系统设计缺陷等。
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一、－具有很大个体差异
－不同原因能导致同一差错
－同一差错会产生明显不同的后果
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4.1.2 人为差错的基本概念有：差错的起源
和周期根本不同，不同原因能导致同一差
错；同一差错会产生明显地不同后果。
一些差错由于粗心、疏忽或判断力差引起
的； 而一些是系统设计或人对压力的正常
反映。
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4.1.3 模型界面中的差错
SHEL模型每个界面之间不匹配就会存在潜
在差错:
• 生命件与硬件;
• 生命件与软件;
• 生命件与环境;
• 生命件与生命件。
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4.1.4 控制人为差错的两种方法
第一种方法－－将差错发生减少到最低。采
用下列方法：提高员工素质；硬件设计与人
的特征匹配；适宜的软件；控制环境条件；
提供训练和意识培养大纲，机组成员交流。
第二种方法－－将差错影响或后果减少到最
低。提供安全防线，交叉监督、机组配合、
设备容错设计。
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4.2 人为因素分析框架的设计
4.2.1 Reason提出了安全管理模型，但
是，系统上不安全的缺陷，即奶酪上的
“ 洞”是什么并没有确定。
美国海军、海军陆战队，依据“ 不安全
运行分类学”，研究出人为差错分析与预
防综合框架。
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4.2.2 影响分类法有效性的因素
全面性
可靠性
诊断性
可用性
有效性
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4.2.3 人为因素分析框架设计需要特别注
意的问题：
分类要科学；
不但要有合理的过程和事实，关键的是
要有原因，这一点是与传统人为因素分
析方法的根本差别。
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可应用领域
驾驶舱
(HFACS)
维修
(HFACS-ME)
空中交通管制
(HFACS-ATC)
医学
(HFACS-MD?)
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HFACS
在军事和民用组织中的应用
军事组织状态
美国海军/海军陆战队实施
美国陆队实施
美国空军部分实施
美国海岸护卫队实施
以色列空军部分实施
加拿大军队实施
民用组织状态
西南航空公司正在实施
加拿大运输公司正在考虑
NASA-Langley 实施
NASA-Ames ASRS 正在考虑
FAA 实施
其它民用和军事组织
人为因素学会- 5 次研讨
航空医学协会- 2 次研讨
航空心理学家协会- 2 次研讨
加拿大航空安全研讨会- 2 次研讨
澳大利亚航空心理学研讨会- 1 次研讨
汽车工程师学会- 1 次研讨
邀请的人员中有30人以上对该主题进行了论述和演讲
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习惯性的偶然
决策差错技能差错认知差错
差差错错违规
不安全
行为
不不安安全全行行为为
不安全行为可分为两大类：差错和违
规。
差错：是指没有达到预期结果的精神或
身体行为。
差错类型：决策、技能和认知。
违规：是指故意无视飞行规则和规
章的行为
违章基本类型：习惯性的和偶然。
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违规
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人为因素培训教材(20)
