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正；而发生在起飞或着陆阶段，其危险
性就会增大。了解差错的这一性质，采
取措施，加强对可能导致严重后果环节
的控制。
63
三、如何寻找人为差错的原因
1.模型界面中的差错
• SHEL模型中每个界面在元素间不匹配时
会存在潜在差错
2.人的自身因素
• 认知过程；决策－采取措施（或不需采
取措施）－反馈过程。
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三、控制人为差错
1.将差错的发生减少到最低
• 解决SHEL模型各界面之间的不匹配问
题；
2.限制差错的发生或减轻差错的后果
• 交叉监控和机组配合；
• 设计可纠正差错的设备以及能监控、补
充和支持人为表现的设备。
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第三章现代安全管理理论
主要内容包括：
－航空安全管理发展进程
－安全组织的特征
－复杂技术系统中的事故
－管理人员对安全的影响
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第一节航空安全管理发展进程
从世界上航空安全管理发展进程来看，大
体分三个阶段（见下图）：
67
航空器
（硬件）
操作者
（个人）
组织
（系统）
航空安全管理发展进程
社会技术系统
大规模高技术技术进步技术落后
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1.改进航空器
在航空发展初期，由于受生产力发展水平
制约，科学技术相对落后，在航空器设计
制造方面存在的缺陷突出，成为影响航空
安全的主要因素，占事故的80％，当时，
人们主要关注和解决航空器问题是非常正
确的。
69
0
20％
40％
60%
90%
航空器为何坠毁?
机械原因
1903 至今
时间
人为因素
10％
30％
50％
70%
80%
100%
70
航空器事故所占的比例，由60年代80％，
到90年代降低至20％，总结分析其中的原
因（见下图）如下：
－有关部门采取了基于数据的干预对策；
－技术进步；
－综合分析和诊断手段增加；
－从事航空器故障或事故调查分析的人
员，具有相应的专业知识和经验。
71
机械故障
- 灾难性故障不常发
生
- 由于存在有效的干
预大纲，当故障发
生时, 其后果通常
不是很严重或者危
害不大.
基于数据的
研究
事故
调查
- 高度复杂的技术和
程序
- 信息是客观的可量
化的
- 有效确定故障发生
的原因
数据库
分析
- 明确的传统分析
方法容易执行.
- 频率分析有助于
识别具有共性的
机械和工程安全
问题.
减轻
预防
有效的
干预和预防大纲
Wiegmann, D. 与Shappell, S. (评审中). 商用航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应
用. 航空, 宇航与环境医学.
- 围绕传统类型设计
- 合理定义变量并具
因果关联
- 组织机构能方便地
访问和使用
事故
数据库
反馈
研究发起人
- 国家, 与飞机制造厂家提供研
究基金.
- 研究项目是根据需要提出的
因此基于数据的干预是非常
有效的.
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2．由航空器向人的转移
由于航空器安全水平的提高，使得机械的
可靠性远远大于人操作的可靠性。当人为
差错在先进的设备下仍然出现，并且，这
种情况越来越明显，人的原因所占的事故
比例由原来的20％，增加到80％，提高航
空安全的方向便转移到系统中人的身上。
73
究竟是什么原因呢？
－人们对人为因素的认识和理解有限
－没有按照人为因素原理和方法设计人为
差错的调查分析框架
－从事人为差错的调查人员，人为因素方
面的知识不足缺乏生理、心理学知识和
专家的帮助和指导。
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反馈
人为差错
- 差错发生频繁并且
是事故的主要原因.
- 有效预防这些差错
后果的安全大纲几
乎没有.
研究发起人
- 国家和航空公司提供安全
研究大纲的基金.
- 缺乏良好的数据，导致研
究大纲主要基于兴趣和
直觉.因此干预的有效性
不高.
基于兴趣的
研究
减轻
预防
无效的
干预和预防大纲
事故调查
- 复杂程度更低的技
术和程序
- 信息是定性的说明
性的
- 关注发生了“什
么”而不是“为
何”发生
事故数据库
- 没有围绕任何特殊
人为差错框架进
行设计
- 变量的定义通常不
合理
- 组织机构难以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (评论中). 商业航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应
用. 航空,宇航与环境医学.
数据库分析
- 传统人为因素分
析较为繁琐，这
是因为变量和数
据库结构定义不
合理.
- 几乎没有进行确
认潜在人为因素
安全问题的分析.
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3．从个人到组织的转移
对重大事故调查发现，这些事故是由多
个因素组合而发生的，事故根源可追溯
到组织缺陷上，而不是运行人员。纠正
措施放在事故防范的最后关口，现在和
将来，这种方法可能会逐渐失去有限的
安全价值。安全管理水平提高的关键在
于能否实现从个人到组织地转移。
76
为什么说抓运行人员差错逐渐失去有限的
安全价值？
主要是由于大规模、高技术的系统和组织
的建立。证明：
• 事故率
• 波音公司调查结果
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第二节管理和组织
一、组织缺陷是导致事故发生的根源
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
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人为因素培训教材(4)
