曝光台 注意防骗
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• 人的差错是不可避免的
传统的安全管理将保障航空安全寄托在操作
者身上，这是不牢靠的。
人是会出错的,期望生产系统中的人无差错
是不现实的。古语说：人非圣贤孰能无过。
我们所能做到的是：采取措施，减少差错的
数量和减轻差错的后果。
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• 正确认识飞行员的差错
谴责飞行员的差错如同谴责航空器出现机
械故障一样。机组通常作为阻止导致事故
发生的一系列事件的最后防线，如果出现
差错，通常只是系统隐患的表征。
改进人为表现调查，消除对操作人员不成
熟判断的方法(并非试图推卸个人对灾难的
责任)。如果将注意力放在系统中可管理的
要素上，该方法将能很好服务于安全系
统，以提高整个系统的安全标准和裕度。
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• 事故无论其轻重如何都是一种系统故障
系统问题通常是引发机组差错的诱因，我
们必须研究系统，确定差错发生的“ 原
因”。我们需要查看导致事故发生的整事
件链和多重因素。从广泛的角度进行分
析，重点放在系统安全缺陷上，而不是单
个缺陷。传统事故调查往往是找到责任人
即为终点，其实只是调查的起点。这种调
查掩盖了导致事故发生的隐患（组织差
错）。
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• 事故调查与差错预防并重
查找差错发生的“ 原因”不是为了分配责
任或义务，也不是为差错找借口，而是
为了找出可能引起事故或事故再次发生
的系统隐患。我们的目标是预防而不是
惩罚。人为因素分析积累的资料，将为
减少人为差错事故提供基于数据、客观
的干预策略。
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3.2 组织在航空安全中的作用和影响
按照Reason安全管理理论和方法，解决
航空安全问题关键在决策层－组织。下
面着重介绍两个问题：
• 组织的要素及其对安全的影响
• 组织如何采取措施推动安全
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3.2.1 1986年，波音公司完成了对全球
航空营运人调查，目的是控制机组引
起的事故。其研究报告为世界航空界
所关注，予以很高的评价。虽然调查
是针对飞行机组的，但证据表明危及
安全主要在组织管理方面。
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3.2.2 在该报告中指出，安全好的航空
公司的特征之一是管理人员重视安全。
这些航空公司：
“ ……安全特征是以组织的最高领导层特别
重视安全为起点，并将这种思想渗透到整个
运行中。飞行和训练经理认识到他们对飞行
安全所负的责任，并致力于制定与强制执行
安全政策……有方法使飞行机组快速获得信
息，并且有鼓励飞行员向管理者提供保密反
馈的政策……利用面向安全问题的训练大
纲，引入并要求强制执行驾驶舱中的规定。”
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3.2.3 组织心理学的证据表明：
技术、训练或规章对组织缺陷的减缓作用
具有局限性。
航空界的安全措施和事故预防措施经常未
考虑如下事实：“人为差错是在组织范围
内发生的，组织会加速或阻止人为差错的
发生”。
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3.2.4 安全组织机构特征：
• 将安全作为组织的目标之一，并将安全
作为取得生产目标的一个主要因素；
• 已制定风险管理机构，允许生产管理与
风险管理的适当平衡；
• 具有开放、良好和健康的安全企业文
化；
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安全组织机构特征为：（续）
• 设计的机制具有适当的复杂性、标准化程
序和集中的决策，它于组织目标和环境特
征一致；
• 安全目标的实现取决于内部责任感而不仅
依靠遵守规章实现；
• 对观察到的安全缺陷作出反应，以长期措
施解决隐患，短期措施解决现实问题（主
动故障）。
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组织影响
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
组织氛围
资资源源管管理理运行过程
组织因素
• 人
• 资金
• 设备/设施
• 结构
• 政策
• 文化
• 运行
• 程序
• 监督
3.2.5 组织的基本要素及其对安全的影响
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3.2.6 资源管理
资源管理主要指对人、资金和设备/设施的
管理。社会技术系统中的组织分配资源的目
标：生产和安全。从长远观点来看这两个目
标是一致的。但在资源有限时很可能出现短
期行为，减少安全的投入。
各国对事故容忍率和对安全投入资源方
面的看法差异很大。
某一国家发生事故数量大体反应该国公众准
备容忍的事故率。
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组织结构
3.2.7 组织的设置，构成、形式及其各部分
之间的关系。
1987年11月18日吸烟者丢弃烟头导致英国伦敦的
“ 国王穿梭”地铁站自动扶梯上垃圾失火蔓延，最
终导致31人死亡，多人受伤。调查表明，事故的直
接原因自动扶梯没定期清扫。而主要原因是组织因
素：
• 组织变化造成维修和清扫责任不清；
• 董事会安全专家精力集中职业和运行安全，忽视
旅客安全；
• 未提供失火和紧急情况训练和应急撤离计划；
• 地铁上和地铁站没有公用电话。
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3.2.8 决策者在确定组织结构应考虑的
要素：
• 复杂性。管理层次、人员、部门，运
行人员和设施分散、集中、通讯交流
等。
• 集中化。正式决策过程，取决于周围
环境的稳定性和可预见性。
• 环境适用性。这是组织取得成功和得
以保存的关键。
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3.2.9 国王穿梭地铁站火灾，具体地表明了
组织结构与安全缺陷的关系。不必要的复
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