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• 缺乏适当和/或积极的信息交流，它扩展了
差错链，从而导致了事故（隐患）。
458
航空器维修中值得关注的人为因素问题
在航空器维修系统中值得关注规章信息交
换和沟通
6.3.1 维修经理、制造人代表、签派员、飞
行员、旅客、政府代表与其它人员之间，
如果没有交流和沟通，安全标准就难以落
实。
信息共享有利于互相吸取经验、教训；
互相提醒和监督，减少差错事故发生。
459
6.3.2 1979年DC-10在芝加哥发生事故，调
查中曾发现另一家使用相同的程序更换发
动机的吊舱中，发现过裂纹。
1994年“6 •6”事故发生后，调查中才知
道俄罗斯用户曾发生过三次类似故障。
如果信息畅通，上述二次事故可能避免。
460
6.3.3 调查发现维修技术人员的行为，只
能解释为是该公司现有企业文化的表现，
它是一种在组织内宽容违规行为，缺乏对
违规行为惩罚的企业文化。不重视维修程
序、政策或规章标准的态度，超出了个人
表现的问题，因为这种态度不是一夜间形
成的。
461
人员的训练
6.3.4 世界各国的维修人员的训练方法各不
相同。
一种是技校式的培训，学习民航局规定的
A/P执照所要求的技术内容；
另一种是学徒式培训；
航空界普遍存在的问题是：机体和动力装
置的毕业生，不具备完成航空公司维修任
务的知识；
学习的内容陈旧，在大多数工作岗位上用
不上。
462
6.3.5 航空公司应将维修培训中的课堂教
学与在职培训有机地结合起来；
培训条件和实际工作有差异，只有将两
者有机地“结合”才能解决；
培训中的“技艺”与“技术” 成分同等
重要；
463
6.3.6 在职培训应在管理和监督下进
行，应抓住以下环节：
－ 选好教员
－ 精心制定计划
－ 人员在职培训记录
－ 提供纠正训练措施和实习机会
464
6.3.7 现代航空器的复杂性，增加了进
行正式课堂训练的必要性。
玻璃驾驶舱和复杂电子设备系统，非
常有必要通过课堂教学来掌握系统原
理。
465
6.3.8 目前一些航空公司采用的计算机教
学（CBI)是一种老式的技术。
CBI是一种辅导性教学，通常附有多项选
择题，供学员猜答案，很少或根本不可能
提供纠正教学。
新的教学技术正在研制之中。
466
6.2.2 这些差错可能是由于训练不当、资源
与维修工作分配不合理以及时间压力等隐患
造成的。它们还可能是由于工具、设备在人
类工程学方面设计不当、文件或手册不完整
等造成的。
467
6.3.9 新的教学系统－智能辅导系统是
互动式计算机系统，软件模块模拟了学
员、专业专家和教员。它的特征是：
能提供反馈和技术分级；
能根据学员的知识和技能进行训练；
能提供做什么，如何做方面的指导和反
馈，还能提供系统的辅导。
468
智能辅导系统(ITS)的组成（如图6－1）
469
航空器维修技术人员
6.3.10 随着航空器复杂性的增加，维修变
成一种关键的功能。对维修技术人员所受
教育和训练提出更高要求；
面临人才竞争的挑战；
470
6.3.11 航空器维修经常在夜间进行。
夜间工作打乱了人们休息和睡眠的规律，
（诱发生命件和环境界面的缺陷）。
• 应根据夜间工作特点，合理安排工作；
• 应检查工作分配，不要在乏味的工作
后，安排精力高度集中的工作。
• 应意识到重复检查相同项目，隐含着危
险；
• 检验员应观察工作者是否疲劳并跟踪检
查。
471
6.3.12 技术人员的健康状况，也会影响工作
表现。
根据维修工作任务（高空、狭窄等）提出健
康要求；
要注意工作者视力和色辨能力的降低；
为适应航空安全与维修技术人员表现相关性
日益增加的需要，应规定对维修人员进行
定期的身体检查。
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设施和工作环境
6.3.13 工作环境对维修技术人员的表现有
强烈的影响。
许多航空器的维修是在室外、夜间和恶劣
天气条件下进行的，这种环境远低于理想
的条件。
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6.3.14 照明：不良照明是事故调查中发现
的重要缺陷。许多特殊任务的照明是通过
手电提供的。手电的缺点是亮度不足和需
要占用一只手，其它工作只能用另一只手
完成；
机库中区域灯光照明差的现象普遍存在。
一是设计不足，二是灯泡坏后很难立即更
换，三是照明组件数量和布局不合理。
机库中区域照明的照度至少应达到
100。
474
在飞机结构内部和狭窄空间内执行维修
和检查任务时的照明：要根据任务的不
同提供，至少不能低于200照度。
注：照明标准见MH3145.86-2001。
可使用各种便携式照明设备，以减少生
命件－环境不匹配造成的问题。
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6.3.15 噪声：噪声是维修/检查工作环境
的重要因素。
在维修工作环境中，经常有噪声源；
噪声的害处：干扰交流，影响健康，引
起疲劳，降低听力…。由于暂时干扰或
听力丧失，可能错过或误解通讯内容而
造成严重后果。
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营运人应采取措施解决噪声问题，并提供
听力保护。要宣传噪声管理的重要性和必
要性。
噪声环境中工作要求：每天连续接触噪声
8小时限制85分贝环境中中暴露在110分贝
的噪声环境中不得超过12分钟；在80分贝
以上工作场所工作，要求有听力保护。
注：噪声标准见MH 3145.99－2001。
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6.3.16 有害物质和危险区域的防护
结构修理中使用的复合材料、油箱密
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人为因素培训教材(27)
