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3.1.12 有些人担心研究人为因素管理和组织
之间的关系，会影响航空安全和效益，会使
个人责任的说法不复存在。
事实上，组织事故的概念体现了一种更为广
泛的系统安全观点。
决策层必须提高系统对人为差错包容性的认
识。
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3.1.13 处于人－机界面中的运行人员承袭了
系统缺陷，他们只不过是创造了使隐患表面
化的条件。
隐患只在事故发生时显现出来，它很可能是
决策者、规章管理人员和在时间及空间上远
离事件的其他人员孕育的。要促进安全，努
力的方向应是发现和解决隐患，而不是众所
周知的表面部分（出现的问题）。
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系统故障象多米诺骨牌一样，一个“ 多米
诺”的故障引起下一个骨牌倒下，最终结
果是事故或受伤。在事故调查中，我们通
常注意最后的股牌，而忘记了在事故发生
前有很多股牌已经倒下。
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3.1.14 对安全的关心与危险的工作实践可
以同时并存。
管理人员反复强调安全的重要性，但未付诸
行动，其效果与根本未关注安全一样。
只在口头上讲“ 安全是每个人的事”是不够
的，决策者必须采取行动推动安全。
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3.1.15 需要强调的是：
• 通过确定事故为何发生，指明系统中哪些
缺陷需采取纠正措施而不是指明是谁的错，
谁应受到惩罚。
• 谁处于采取纠正措施的最佳位置，即谁能
为安全作出最大贡献。
• 系统设计缺陷，必须将主要因素集中在决
策层，他们有引入根本变化和修改整个系统
结构、设计和运行的最终权利。
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3.1.16 围绕人为差错事故分析和预防方
面，已经做了努力，但取得的成效有
限。其原因是受各种人为因素问题影
响，一般只考虑操作者精神或生理状态
的不利影响，例如：疲劳、疾病、态度
等。而管理层中存在的隐患通常未予考
虑，甚至已知这些因素会直接影响操作
者状态与决策。因此，如果开发综合的
事故调查与预防系统，必须考虑人为差
错多重因素的方法。
290
3.1.17 1990年，James Reason提出了人为差
错起源的分析方法，即“ 瑞士奶酪”人为差
错模型，Reason将人的失误分为不安全行
为、不安全前提、不安全监督、组织因素四
级，每一级影响下一级（见下图）。Reason
的贡献在于突破了传统事故原因分析的理
论、观点和方法，为世人所认同。
291
潜在问题Latent Failures
（潜在故障）
潜在问题
（潜在故障）
潜在的问题
（ 潜在故障）
防线被突破或缺少防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故和损伤
出现的问题Active Failures
（主动故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人为差错模型〕
因果事故链理论
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出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
不安全行为
摘自Reason (1990)
防线被突破或缺少防线
运行系统的失效
3.1.18 第一级是操作者的不安全行为，它
最终导致了事故发生。这一级通常指飞行
员差错，事故调查普遍关注的交点，这样
做的结果是使许多事故原因未能揭露出
来。
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潜在的问题
CRM差
失去处境意识
防线被突破或缺少防线
不安全行为
的前提
不安全行为
Adapted from Reason (1990)
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
3.1.19 第二级是不安全行为的前提条件，
操作者发生差错一定有主、客观原因。
294
潜在问题
训练大纲有缺陷
机组搭配不当
潜在的问题
CRM差
失去处境意识
防线被突破或缺少防线
不安全
的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
3.1.20 第三级是不安全的监督，基层管理
人员对操作者缺乏良好的专业指导和监
督，事故隐患
将明显
上升。
295
运行系统的失效
3.1.21 第四级组织因素，组织因素会影响
各级人员的表现。如果在当前水平上大
大降低事故率，必须调查和分析事故发
生的整个过程，将组织内部各个层面上
的事故原因纳入其中。
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潜在的问题
过分缩减成本
提升政策不完善
潜在问题
训练大纲有缺陷
机组搭配不当
潜在的问题
CRM差
失去情景意识
防线被突破或缺少防线
输入组织因素
资金不足
缺乏合格的飞
行员不安全
的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
撞山
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
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3.1.21 从Reason的安全管理理论和方法
中，我们可以看出，它与传统安全管理有
如下差别：
• 系统安全的理论和方法
使用系统方法有助于确认事故的潜在原
因，并且有助于理解系统元素如何相互作
用从而影响安全。
事故是多层面上的缺陷造成，互为因果关
系，形成事件链。只要任一层面的相关缺
陷被解决，都会阻止事故发生。
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人为因素培训教材(17)
