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死亡，损失1.5亿美元，成为航空史上空
前的最大灾难，这起空难完全是由于人
为差错造成的。
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人为因素情况介绍
• 在人为因素百年史中，一项重要事件是
美国联邦航空局与国家宇航局之间达成
的协议，建立一个自愿的非惩罚性保密
的航空安全报告系统。该系统数据库已
有20万份报告，平均每月3000份，为分
析人为差错提供信息。
• 随后建立类似系统的有英国、加拿大、
澳大利亚等。
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人为因素情况介绍
• 1988年4月28日，阿洛哈航空公司B737飞
机在夏威夷发生空中机体前部结构损
坏。美国国会提出一项航空安全法案
PI.100-591,1988强制要求FAA研究人为因
素问题。FAA制定了“ 战略项目计划”。
• 1990年11月，制定了“ 民用航空人为因
素国家级计划”，将研究范围扩展到整个
民用航空领域。
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人为因素情况介绍
三、安全管理理论和方法的发展
－航空安全发展进程
－James Reason的人为差错模型
－与传统安全管理理论的区别
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人为因素情况介绍
一、航空安全管理发展进程
• 需要指出的是从组织事故角度论述管理
因素对航空安全的影响，不是现在才提
出来的，早在1965年美国南加里福尼亚
大学C.O.Miller就发表了《先进安全管
理和系统安全因素》，论述了事故预防
中的管理因素。
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人为因素情况介绍
从世界上航空安全管理发展进程来看，大
体分三个阶段（见下图）：
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人为因素情况介绍
航空器
（硬件）
操作者
（个人）
组织
（系统）
航空安全管理发展进程
社会技术系统
大规模高技术技术进步技术落后
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人为因素情况介绍
（一）改进航空器
在航空发展初期，由于受生产力发展水平
制约，科学技术相对落后，在航空器设计
制造方面存在的缺陷突出，成为影响航空
安全的主要因素，占事故的80％，当时，
人们主要关注和解决航空器问题是非常正
确的。
845
0
20％
40％
60%
90%
航空器为何坠毁?
机械原因
1903 至今
时间
人为因素
10％
30％
50％
70%
80%
100%
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人为因素情况介绍
飞机为何坠毁？这一基本问题并没有解
决。在航空发展的早期，飞机机械性能
差，飞机本身不安全, 人们通常说是飞机
毁掉了飞行员;但是，具有讽刺意谓的是，
在现代航空中我们看到与之相反的情况，
也就是说机组本身比其所操纵的飞机对安
全的影响更大,于是人们又认为飞行员摔掉
了飞机。然而，实际情况并不是这样简
单。
847
人为因素情况介绍
航空器事故所占的比例，由60年代80％，
到90年代降低至20％，总结分析其中的原
因（见下图）如下：
－有关部门采取了基于数据的干预对策；
－技术进步；
－综合分析和诊断手段增加；
－从事航空器故障或事故调查分析的人
员， 具有相应的专业知识和经验。
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机械故障
- 灾难性故障不常发
生
- 由于存在有效的干
预大纲，当故障发
生时, 其后果通常
不是很严重或者危
害不大.
基于数据的
研究
事故
调查
- 高度复杂的技术和
程序
- 信息是客观的可量
化的
- 有效确定故障发生
的原因
数据库
分析
- 明确的传统分析
方法容易执行.
- 频率分析有助于
识别具有共性的
机械和工程安全
问题.
减轻
预防
有效的
干预和预防大纲
Wiegmann, D. 与Shappell, S. (评审中). 商用航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应
用. 航空, 宇航与环境医学.
- 围绕传统类型设计
- 合理定义变量并具
因果关联
- 组织机构能方便地
访问和使用
事故
数据库
反馈
研究发起人
- 国家, 与飞机制造厂家提供研
究基金.
- 研究项目是根据需要提出的
因此基于数据的干预是非常
有效的.
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人为因素情况介绍
（二）由航空器向人的转移
由于航空器安全水平的提高，使得机械的
可靠性远远大于人操作的可靠性。当人为
差错在先进的设备下仍然出现，并且，这
种情况越来越明显，人的原因所占的事故
比例由原来的20％，增加到80％，提高航
空安全的方向便转移到系统中人的身上。
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人为因素情况介绍
究竟是什么原因呢？
－人们对人为因素的认识和理解有限
－没有按照人为因素原理和方法设计人为
差错的调查分析框架
－从事人为差错的调查人员，人为因素方
面的知识不足缺乏生理、心理学知识和
专家的帮助和指导。
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反馈
人为差错
- 差错发生频繁并且
是事故的主要原因.
- 有效预防这些差错
后果的安全大纲几
乎没有.
研究发起人
- 国家和航空公司提供安全
研究大纲的基金.
- 缺乏良好的数据，导致研
究大纲主要基于兴趣和
直觉.因此干预的有效性
不高.
基于兴趣的
研究
减轻
预防
无效的
干预和预防大纲
事故调查
- 复杂程度更低的技
术和程序
- 信息是定性的说明
性的
- 关注发生了“什
么”而不是“为
何”发生
事故数据库
- 没有围绕任何特殊
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人为因素培训教材(47)
