人为因素培训教材(8)

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锋”飞机在执行定期载客航班时，在芬兰
的伊尔马约基机场附近坠毁。芬兰调查
委员会得出的结论是：事故的直接原因
是（飞行机组）在未获得所需的目视基
准的情况下，决定继续非精密进近至最
低下降高度以下。
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• 在调查可能对事故产生影响的组织问题
时发现：
“……航空公司运行中以及机场营运人与
民用航空当局活动中存在严重缺陷。还
发现立法不够且已过时，特别是有关商
业飞行运行的立法。”
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此报告是事故调查系统方法的典型事例，
报告首先讨论了规章符合性对安全有着十
分重要的影响，其论述如下：
“……飞行安全还受当局所实施的监督有
效性的影响，以及当局对在监督中发现的
问题所采取措施的影响。如果发现违背安
全规章时，当局不加干预，或者监督力度
不够，很可能会使人开始把违规视为小
事。
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报告随后提到规章具有一个严重缺陷一形
式上的符合一其叙述如下：
“……如果当局不能评估航空公司的真实运
行条件，或者不具有充分的权力这样去
做，监督和针对结果采取措施就只能走形
式。这种方法取代了广泛的评估，只能导
致对个人违规的判断，而不可能把握住组
织和运行环境中危及安全的基本因素……”
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“……在调查过程中， 总体上没有特殊的
理由对飞行员或其他运行人员提出质疑。
最主要的问题是公司的安全文化差……正
因为如此，国家航空委员会在飞行员的个
人执照和等级方面采取的措施几乎不会影
响公司的飞行运行安全，除非同时能确保
公司的管理人员采取了适当的态度，并具
有足够的能力履行他们的职能。”
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四、资源的分配
社会技术系统中的组织按照两个不同的目
标分配资源：生产与安全。从长远观点来
看，这两个目标是一致的；但假定资源是
有限的，很可能在许多情况下会出现短期
的利益冲突。为促进生产，就会减少安全
方面的可用资源，反之亦然（见下图）。
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机制不完善的组织可能强调生产管理而不
是安全或风险管理。例如在拖飞机过程
中，相关人员没有通讯设备（或设备故
障），环境噪声大，发生紧急情况时不能
有效沟通，造成飞机与拖车、机库、飞机
和其它障碍物相碰而损伤。不配备通讯设
备可以节省一些资金，然而，由于缺少保
证安全的必要设备，所造成损失可能更
大。
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第三节复杂技术系统中的事故
为了理解决策者的行为或未采取任何行安
全的影响，有必要介绍目前对事故原因
的看法。
一、如何认识事故原因
• 航空系统作为复杂的社会技术系统，要
正常运作，需要大量人机间的密切合
作，它还应具有精心设立的安全防线。
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• 航空系统中的事故是大量主动因素相结
合的产物，其中每一因素是必需的但各
自不足以突破系统防线。由于技术的不
断进步，主要设备故障或操作人员差错
很少成为系统安全防线崩溃的根本原
因。相反，安全防线崩溃主要是由发生
在管理阶层的人的决策失误造成的。
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• 根据故障后果的直接性，故障可分为主
动故障或潜在故障（隐患）。主动故障
是指具有直接不良影响的差错和违规，
通常与运行人员（飞行员、管制员、维
修人员等）相关；隐患是指决策或行
为，其后果可能保持一个较长的潜伏
期。在主动故障、技术问题或不良系统
状态触发下，隐患变得明显并突破系统
防线。
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• 隐患只在事故发生前显现出来，它很可
能是决策者、规章管理人员和在时间和
空间上远离事件的其它人员孕育的。
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• 那些处于人一机界面中的运行人员承袭
了系统缺陷（例如，设计差、目标冲
突、组织缺陷和管理决策失误），他们
只不过创造了使隐患明显化的条件。要
促进安全，努力的方向应为发现和解决
这些隐患，而不是尽量将主动故障减少
到最小。主动故障只是众所周知的表面
部分。
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• 人在事故中的影响如下图所示。大多数
隐患的主要根源都可追溯到决策者所犯
的差错上。甚至在运作很好的组织上，
大量的重要决策也会具有消极的一面，
因此必须采取步骤查找这些不安全决
策，并缓解它们的不良后果。
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• 航空公司管理中的错误决策可能具有下
列形式：程序不充分、安排不合理或缺
乏危险意识等。它们可能导致技能不充
分、规则不适当或知识缺乏，或者它们
表现出计划或技艺较差。错误的决策还
可能是由资源缺乏引起的。
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二、安全组织机构特征
• 将安全作为组织的目标之一，并将安全
作为取得生产目标的一个主要因素；
• 已制定风险管理机构，允许生产管理与
风险管理的适当平衡；
• 具有开放、良好和健康的安全企业文
化；
• 安全目标的实现取决于内部责任感而不
仅依靠遵守规章实现；
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• 安全组织机构特征为：（续）
• 设计的机制具有适当的复杂性、标准化
程序和集中的决策，它于组织目标和环
境特征一致；
• 对观察到的安全缺陷作出反应，以长期
措施解决隐患，短期措施解决现实问题
（主动故障）。
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第四节管理人员对安全的影响
一、为什么管理人员应在安全方面采取行
动
• 道德(人员伤亡和财产保护)
• 经济
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• 安全与经济的权衡是不可避免的，管理
　
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