曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
240
组织因素
组织氛围
安全文化
对违规和偏离标准采取宽容的态度，这种
态度不是一夜之间形成的。
241
潜在的问题
安全文化
潜在的问题
出现的和潜在的问题
过于自信
CRM管理不善
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
冲出跑道
出现的问题
违规
一架EMB飞机冲出跑道
训练管理不当
没有纠正问题
242
第五章干预对策
系统地利用人为因素分析获得的数据，能
够客观地基于数据的干预策略。目前，世
界上有关人为因素分析和干预策略，尚处
于研究探索阶段，相比之下美国军方研究
的成果更为成功，现以此为例供大家参
考。
243
安全
决策
安全
监督
安全
行为
的前提
安全
行为
对策: 将奶酪上的洞堵上
安全
监督
安全
行为
的前提
安全
行为
244
数量(%) 数量(%)
USMC
n=73
USN
n=105
组织影响
资源管理
组织氛围
组织过程
不安全的监督
监督不充分
运行计划不适当
没有纠正已知的问题
监督违规
不安全行为的前提
精神状态差
生理状态差
身体/精神限制
机组资源管理不善
个人的准备状态
不安全行为
决策差错
技能差错
认知差错
违规
17
0
19
18
948
57
18
7
40
2
36
38
23
22
(23)
(0)
(26)
(25)
(12)
(5)
(11)
(78)
(25)
(10)
(55)
(3)
(49)
(52)
(32)
(30)
32
1
39
27
11
10
11
79
27
11
69
5
64
57
28
33
(30)
(1)
(37)
(26)
(10)
(10)
(10)
(75)
(26)
(10)
(66)
(5)
(61)
(54)
(27)
(31)
与各类HFACS因素相关的事故数量和百分比
(财政年度91-99)
245
干预对策
每起事故都与机组、监督人员和组织因素
等有关。将其不安全要素分为16类。把事
故原因统计列出下表。分别在每一类后面
列出两个数据，第一个数据是事故原因中
该类因素的事故总数。值得注意的是，一
起事故可能包含多个技术差错，在此表中
只计一次。这样可以计算特定因素的事故
百分比，并列放在每一栏的右边。根据统
计结果，他们着重抓了三个所占比例较大
的方面：机组资源管理、技能差错和违
规。
246
违规
UNSAFE
ACTS
UNSAFE
ACTS
差差错错
决策差错技能差错认知差错
不不安安全全行行为为
违规
违反指令/规章/SOP（标准运行程序）
- 空中出现警戒灯后没有检查ACFT
- 违反编队SOP 限制的低于500英尺的飞行
- 没有遵守NATOPS
- 载运旅客进行夜间训练和运营任务
- 决定在边缘天气条件下使用VFR
- 没有使用ATC的雷达咨询
- 任务的简令和限制不充分
- 有意接受不具有有效性的机组
没有遵守简令
不具有效性/资格完成任务
不适当的程序
不安全
行为
违规
247
0
10
20
30
40
50
91 92 93 94 95 96 97 98 99
财政年度
百分比
与违规相关的人为差错事故百分比
(财政年度91-97)
=-.487, ns
248
违规
1991年－1997年有关违规的事故占全部人
为差错事故的35％。如果只看1992年－
1997年的数据，该百分比为30％。
249
干预战略
敬业
责任感
强制执行规章
250
违规
简单可行的干预措施是惩罚违规者，甚至
将其开除，这样他们就不会再违规了。这
种办法只能治标，不能治本。
任何制止违规对策都应将管理人员包含其
中，1997年末，美国海军/海军陆战队制定
了一项组织议程，推动敬业、责任感、和
强制执行规章，积极消除违规行为。
251
0
10
20
30
40
50
91 92 93 94 95 96 97 98 99
财政年
百分比
与违规有关的人为差错事故百分比
(财政年度91-99)
252
违规
从上一图表中可以清楚地看出，1998年与
违规有关的事故几乎减少了一半，占全部
事故的22％，1999年违规事故所占的百分
比持续下降，表明采取的干预对策是有效
的。
253
技能差错
从1991年以来，由于技能差错导致的事故
呈上升趋势，反映技术熟练程度逐步降
低。
254
不安全
行为
违规
惯常偶然
UNSAFE
ACTS
UNSAFE
ACTS
EErrrroorrss
决策差错Skill-Based 认知差错
Errors
不不安安全全行行为为
差差错错
技能差错
技能差错
目视扫视失败
未观察到并避免
技术差
遗漏检查单项目
非故意的操纵
飞行操纵使用不当
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
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人为因素培训教材(14)
