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世界上所发生的重大事故，例如1979年3月28日
发生在美国宾夕法尼亚三英里岛核电站事故，
1986年4月26日发生在前苏联乌克兰的切尔诺贝
利核电站4号反应堆爆炸，1977年3月27日发生在
西班牙加那利岛特内里费的两架B747相撞事故，
1984年12月3日发生在印度博帕尔化工厂的毒气
泄漏事故，造成了人类的生命和财产的巨大损
失。
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虽然这些灾难性事故已经过去，但是，有
两个问题值得我们认真思考和探索：
一是动机良好、具有积极性和胜任能力
的运行人员为何和怎样犯的错误？
二是类似的悲剧还会重演吗？
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1.运行人员是有组织的
在社会技术系统中，将运行人员的差错作
为事故发生的根源是不客观的。这是因为
运行人员不是孤立工作的，他们是组织的
组成部分，在一定的社会环境中，按组织
授权和分工，有计划、有目的工作。此
外，运行人员并不是在真空中工作。他们
的行为和态度是组织及其代表的反映。
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2．组织机构的两个要素人和技术相互作用
社会技术系统中的组织机构，由于人与技术的相互依赖
性，其结果是在社会技术系统中可能时常发生复杂和被
忽视的变化。因此，在寻求这些系统的安全改进措施
时，单从技术方面或只从行为科学（即人为差错）方面
寻找安全缺陷或事故发生的原因，其范围太窄且具有局
限性。对技术系统中重大事故的分析已清楚表明，灾难
发生的前提可追溯到可确认的组织缺陷上。通常发现大
量引起事故发生的意外事件具有一个按年计算的“潜伏
期”，
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在航空系统中，组织包括：
航空公司和其它营运人、制造厂、机场、空中交
通管制、气象服务、民用航空当局、安全调查机
构、国际组织（国际民用航空组织ICAO、联合航
空局JAA、欧洲空中航行安全局EUROCONTROL
等）和专业协会（国际航空运输协会IATA、国
际航空公司驾驶员协会联合会IFALPA、国际空中
交通管制员协会联合会IFATCA、国际航空安全调
查员协会ISASI等）。
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3．集中解决决策层问题
由于技术的不断进步，主要设备故障或操
作人员差错很少成为系统安全防线崩溃的
根本原因。相反，它很可能是决策者、规
章管理人员和在时间和空间上远离事件的
其它人员孕育的。安全防线崩溃主要是由
于管理阶层的人决策失误造成的。
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二、安全管理理论和方法的新发展
1．Reason的人为差错“瑞士奶酪”模型
一种引人关注的人为差错起源分析方法是
James Reason提出的（1990）。在“ 瑞士
奶酪”人为差错模型中，Reason将人的失误
分为四级， 每一级影响下一级（ 见下
图）。
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潜在问题Latent Failures
（潜在故障）
潜在问题
（潜在故障）
潜在的问题
（ 潜在故障）
防线被突破或缺少防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故和损伤
出现的问题Active Failures
（主动故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人为差错模型〕
因果事故链理论
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出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
不安全行为
摘自Reason (1990)
防线被突破或缺少防线
运行系统的失效
第一级是操作者的不安全行为，它最终导
致了事故发生。这一级通常指飞行员差
错，事故调查普遍关注的交点，这样做的
结果是使许多事故原因未能揭露出来。
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潜在的问题
CRM差
失去处境意识
防线被突破或缺少防线
不安全行为
的前提
不安全行为
Adapted from Reason (1990)
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
第二级是不安全行为的前提条件，操作者
发生差错一定有主、客观原因。
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潜在问题
训练大纲有缺陷
机组搭配不当
潜在的问题
CRM差
失去处境意识
防线被突破或缺少防线
不安全
的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
第三级是不安全的监督，基层管理人员对
操作者缺乏良好的专业指导和监督，事故
隐患将明显
上升。
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运行系统的失效
第四级组织因素，组织因素会影响各级
人员的表现。如果在当前水平上大大降
低事故率，必须调查和分析事故发生的
整个过程，将组织内部各个层面上的事
故原因纳入其中。
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潜在的问题
过分缩减成本
提升政策不完善
潜在问题
训练大纲有缺陷
机组搭配不当
潜在的问题
CRM差
失去情景意识
防线被突破或缺少防线
输入组织因素
资金不足
缺乏合格的飞
行员不安全
的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
撞山
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
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三、与传统安全管理理论和方法的差别
（1）系统安全的方法
传统的安全管理主要关注的是运行人员
（操作者），常常为了确认谁对事件负责
而将系统/组织隐患搁置一旁。现代安全管
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人为因素培训教材(5)
