曝光台 注意防骗
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快速、省时、“ 高效”进近（尽力采取
必需的手段实现它们）毫无疑问早已成
为组织次文化所接受的规范。组织未对
观察到的违规明确表示不赞成。时间长
了，这种违规有风险的行为行为就会在
组织机构中形成这样一种态度：飞行员
渐渐将这种态度和行为视作标准程序，
并按照该程序进行操作。
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• 2002年，我们编写了一本《航空器维修
差错案例集》。共收集1990年以来维修
差错事件334件，其中包含违规原因的有
175件，所占比例为52％。这一统计数据
表明，在航空器维修系统，对违规采取
宽容态度的问题还很突出。说明在企业
安全文化建设方面还存在缺陷。
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（二）安全文化的特征
一般而言，安全文化的特征即决策者在制
定企业安全文化应遵守的准则。具体内
容如下： ．
－高级主管特别强调安全是控制风险的战
略组成部分；
－决策者和运行人员对组织行为中所涉及
的短期和长期危险待现实的观点；
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－意识到在组织机构（组织内部和外部实
体）各层人员间交流相关安全信息的重要
性；
－促使与危险、安全和隐患相关的合理、
现实和可用的规则在组织中得到支持和认
可；
－促使人员得到良好训练和教育，完全理
解不安全行为的后果
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－最高层主管不要利用自身的影响来强调
自己的观点或避免评论安全问题；
－最高层主管采取措施控制已查明的安全
缺陷的后果；
－最高层主管提倡这样一种风气，即对来
自组织下层的批评、意见和反馈采取积
极态度；
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需要特别指出：企业文化就象人的个性一
样，是根深蒂固不易改变的。个性特征的
改变可以实现，但过程缓慢且需要很长的
周期。通过明确什么是好的安全企业文
化，以及安全企业文化的特征是什么，管
理人员可树立与整个价值系统相符的典
范，对现有企业文化进行改变和完善。
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二、组织机构
• 组织的设计（即组织的永久结构和体
系）与组织表现的关系类似于人体结构
与人为表现的关系。组织及其结构的角
色是简化部门间的界面，连接和将各部
门结合起来。组织结构设计影响人为表
现，从而影响组织获取其目标以及安
全。
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• 具有不必要的复杂结构（管理层或部门
过多）会淡化责任和使人缺乏责任感，
同时使部门间的沟通变得更加困难。
• 部门间沟通的滞后，特别是与安全相关
信息的部门间沟通的滞后，会降低安全
裕度和导致安全崩溃，
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• 1991年2月17日， 一架DC－9系列10货机在美
国俄亥俄州克利夫兰霍普金斯国际机场起飞后
坠毁。两名飞行员丧生，飞机受到破坏。机组
未能检测和清除机翼上的积冰。NTSB在调查过
程中确信，多年来航空系统中少数组织已意识
到。此系列飞机具有会由于机翼上的少量积冰
导致飞机失控的特性。
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• 类似型号的飞机在此前由于同样原因已发生过
三起事故。然而，报告指出，由于缺乏沟通机
制：“ ……没有确保这些飞机的所有航线飞行
员获得此类关键信息的系统……出事当晚未将
一条关键信息提供给机组，而这是一条为航空
界多数组织容易获得和已掌握的信息， 即DC
－9系列10飞机对机翼上表面的少量积冰敏感
和脆弱。”
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决策者在确定组织结构时需要考虑以下要
素：
• 复杂性
• 标准化
• 集中化
• 环境适用性
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1.复杂性
复杂性包括设计组织中所要求的管理层
数、所要求的人员和工作专业部门（部
门和部门分支）、运行人员和设施的分
散或集中程度以及简化各层人员间通讯
交流的机制。
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2. 标准化
标准化与雇员工作的复杂性和专业化程
度有关。一般而言，工作越简单（如装
配线生产），标准化带来的好处越大；
工作越复杂所期望的标准化程度越低。
尽管如此，航空运行活动是高度程序化
的，既要求高度的专业技术又要求标准
化。
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3. 集中化
集中进行正式决策过程。这取决于周围
环境的稳定性和可预见性：不可预见的
环境要求低集中度，以快速处理意外变
化，反之亦然。
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4. 环境适用性
这是组织取得成功和最终得以保存的关
键。在所有影响组织设计的系统要素
中，环境不确定性是影响力最大的一
个。在高度不确定的环境下，组织应具
有灵活性，有能力对变化作出快速反
应。在高度稳定的环境下，将稳定性和
控制设计到组织中，以期取得最大效
率。
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三、规章符合性
在安全方面的内部责任没有明确化，组织
机构就会倾向于过分依赖外部资源来承担
这些责任，即规章管理部门。规章的作用
是，某些安全程序或设备在没有这些规章
的情况下永远不会得到应用。
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规章通常代表最低的安全符合性水平。立
法最多只能在一定范围内影响人的行为。
规章不能涵盖航空中涉及的所有风险，因
为每起事故都是不同的；因而，风险管理
大纲具有重要意义。
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• 在大多数事故报告结论的公开声明中，
对过分依赖规章而不是适当建立风险管
理结构的危害进行了很好的描述：……
飞机是取得合格证的，装备和维修是按
照现行规章和批准的程序审定的……机
组是有执照的，在其职位上是合格和有
经验的……”但事故还是发生了。
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• 1988年11月14日星期一， EMB－110“先
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
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人为因素培训教材(7)
