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干预和预防大纲
Wiegmann, D. 与Shappell, S. (评审中). 商用航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应
用. 航空, 宇航与环境医学.
- 围绕传统类型设计
- 合理定义变量并具
因果关联
- 组织机构能方便地
访问和使用
事故
数据库
反馈
研究发起人
- 国家, 与飞机制造厂家提供研
究基金.
- 研究项目是根据需要提出的
因此基于数据的干预是非常
有效的.
625
反馈
人为差错
- 差错发生频繁并且
是事故的主要原因.
- 有效预防这些差错
后果的安全大纲几
乎没有.
研究发起人
- 国家和航空公司提供安全
研究大纲的基金.
- 缺乏良好的数据，导致研
究大纲主要基于兴趣和
直觉.因此干预的有效性
不高.
基于兴趣的
研究
减轻
预防
无效的
干预和预防大纲
事故调查
- 复杂程度更低的技
术和程序
- 信息是定性的说明
性的
- 关注发生了“什
么”而不是“为
何”发生
事故数据库
- 没有围绕任何特殊
人为差错框架进
行设计
- 变量的定义通常不
合理
- 组织机构难以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (评论中). 商业航空事故的人为差错分析: 人为因素分析和分类系统(HFACS)的应
用. 航空,宇航与环境医学.
数据库分析
- 传统人为因素分
析较为繁琐，这
是因为变量和数
据库结构定义不
合理.
- 几乎没有进行确
认潜在人为因素
安全问题的分析.
626
二、人为因素的基本概念
• 令人困惑不解的是在解决人为因素问题
时凭直觉采取敷衍的态度，等到出事才
去找措施。
627
事故数目
主要因素
合计最近十年
机组
飞机
维修和检查
天气
机场/ATC
其它
349
50
16
23
20
18
105
15
9
7
5
8
已查明原因
事故总计
476 145
说明： 1959至1996
最后十年（1988-1997）
5
3
5
6
1 0
7 0
3 . 8
4 . 2
4 . 8
7 3 . 3
1 0 . 5
3 . 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
已查明原因大事故所占百分比
全世界商业喷气机队事故原因统计
来源于波音
628
1 3 . 2
7 . 9
1 3 . 2
2 . 6
5 . 3
2 5
1 6 . 7
0 0 0
5 7 . 9
5 8 . 3
0
10
20
30
40
50
60
70
机组飞机机务空管天气其它
1949-1988
1989-1998
中国民航运输飞行事故比例统计
629
三、当今世界安全管理
理论和方法
主要介绍下列内容：
• 当前安全观念，从个人到组织机构转
移。
• 列举事例说明如何寻找导致事故的系统
缺陷。
• 介绍安全和不安全组织的概念。
• 决策者如何应对安全问题采取措施；可
以采取哪些措施来保障安全。
630
三、当今世界安全管理理论和方法
从个人到组织机构转移
• 起初航空安全的提高是通过技术改进实
现的，主要采取操作方法和工程方法来
解决存在的问题，并且，有效地降低了
事故率；
631
三、当今世界安全管理理论和方法
从个人到组织机构转移
• 随着科学技术技术发展，航空器的安全
性和可靠性大为提高。而在先进设备下
人的差错仍然存在，并且，越来越突
出，成为影响航空安全的主要矛盾，方
向转移到系统中人的身上；
632
三、当今世界安全管理理论和方法
从个人到组织机构转移
• 人为差错的预防、控制是航空业现在和
将来最大的挑战。
633
三、当今世界安全管理理论和方法
从个人到组织机构转移
• 传统上人为因素所关注的是运行人员，
如飞行员、管制员、维修人员、签派员
等；
634
三、当今世界安全管理理论和方法
从个人到组织机构转移
• 目前的航空安全观点，将人为差错的范
围扩展到系统安全缺陷上。航空系统中
的组织，所有运行阶段存在的管理缺陷
也是事故和事件发生的重要因素；
航空系统中组织的范围包括：航空公司、
制造厂、机场、空中交通管制、气象服务、
民航当局、国际组织、民间专业组织等。
635
三、当今世界安全管理理论和方法
从个人到组织机构转移
• 社会技术系统是指大规模使用高技术的
组织。如航空系统、核电站、铁路、海
运、化工等。“ 组织因素”“、系统事故”
是社会技术系统中的重要概念。“ 组织
事故”和“ 系统事故”反映了社会技术系
统某些内部特征（如系统的复杂性和多
故障相互作用的不可预见性）。
636
三、当今世界安全管理理论和方法
• 社会技术系统中的组织追求一定的生产
目标，涉及高风险，其组织安全崩溃所
带来的后果是灾难性的，会造成生命和
财产的损失。因此，我们不能将预防事
故只放在最后的关口，即运行人员身
上。而应从组织和系统上找原因。
目标是发现什么是错的，而不是谁错
了。
637
三、当今世界安全管理理论和方法
• 在寻求系统安全改进措施时，单从技术
上和行为科学找安全缺陷和事故原因，
范围太窄而且具有局限性。灾难发生的
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人为因素培训教材(35)
