曝光台 注意防骗
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管理人员对安全信息的反应很关键，及
时采取纠正措施才能保证安全：
• 否定措施（否定行为Denial actions)：
即开除“ 肇事者”或观察；
• 补救措施(修理行为Repair actions )：
即惩罚或重新安排“ 肇事者”工作，更
换存在问题的设备；
• 改造措施(改进行为Reform actions )：
深入重新评估系统，对系统进行全局性
改造。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 标准运行程序
制定、执行并遵守标准运行程序是管理
人员影响安全的主要途径。程序是实施
预定行动的规范；它们规定行为的进
程，协助运行人员以符合逻辑的有效方
式，特别重要的是以防错的方式完成任
务。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 1990年，James Reason 提出了人为差错
起源的分析方法，即“ 瑞士奶酪” 人为
差错模型，Reason将人的失误分为不安
全行为、不安全前提、不安全监督、组
织因素四级，每一级影响下一级（见下
图）。Reason的贡献在于突破了传统事
故原因分析的理论、观点和方法，为世
人所认同。
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潜在问题Latent Failures
（潜在故障）
潜在问题
（潜在故障）
潜在的问题
（ 潜在故障）
防线被突破或缺少防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故和损伤
出现的问题Active Failures
（主动故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人为差错模型〕
因果事故链理论
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潜在的问题
过分缩减成本
提升政策不完善
潜在问题
训练大纲有缺陷
机组搭配不当
潜在的问题
CRM差
失去情景意识
防线被突破或缺少防线
输入组织因素
资金不足
缺乏合格的飞
行员不安全
的监督
不安全行为
的前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
撞山
出现的问题
扫视仪表出错
在仅VMC情况下进入IMC
运行系统的失效
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 现代安全管理理论和方法的准则，及其
与传统安全管理的差别：
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 系统安全的理论和方法
认识论中强调：研究问题，忌带主观
性、片面性和表面性。
事故是多层面上的缺陷造成，互为因果
关系，形成事件链。只要任一层面的相
关缺陷被解决，都会阻止事故发生。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 人的差错是不可避免的
传统的安全管理将保障航空安全寄托在
操作者身上，这是不牢靠的。
人是会出错的, 期望生产系统中的人无
差错是不现实的。古语说：人非圣贤孰
能无过。
我们所能做到的是：采取措施，减少差
错的数量和减轻差错的后果。
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 正确认识运行人员的差错
谴责运行人员的差错如同谴责航空器
出现机械故障一样。
改进人为表现调查，消除对操作人员
不成熟判断的方法(并非试图推卸个人
对灾难的责任)。如果将注意力放在系
统中可管理的要素上， 该方法将能很
好服务于安全系统， 以提高整个系统
的安全标准和裕度。
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三、当今世界安全管理理论和方法
•事故无论其轻重如何都是一种系统故障
系统问题通常是引发机组差错的诱因，
我们必须研究系统，确定差错发生的
“ 原因”。传统事故调查往往是找到责
任人即为终点，其实只是调查的起点。
这种调查掩盖了导致事故发生的隐患
（组织差错）。我们需要查看导致事故
发生的整事件链和多重因素。
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三、当今世界安全管理理论和方法
例一
1987年3月4日，CASA C－212－C在美国
底特律市政机场21号右跑道入口处坠
毁，机上19人，有9人丧生，事故原因是
机长(一个众人称赞技术好的人员)故意
使用螺旋桨反推快速减速以便着陆，但
在改出时未能控制住飞机。由此引发的
问题有：
• 公司明确禁止使用该程序为何机长未遵
守？
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 其他人员看到机长违规，为何没向公司
汇报？
• 机长忽视公司程序和飞行手册的事实为
何在事故前未暴露？
• CASA C－21－C坠毁事故，应从企业文化
中找原因，该企业对违规表现出宽容态
度，证据是周围的人对机长违规保持沉
默，这种态度不是一夜形成的。
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三、当今世界安全管理理论和方法
例二：
• 1984年10月19日，一架PA－31飞机按夜
间仪表飞行规则从埃德蒙顿飞往皮斯
河， 在海普雷里西南20英里的高原地区
坠毁。6名旅客丧生，飞行员和其余3名
旅客幸存。事故调查表明，飞行员违反
规定， 在云中下降到最低安全高度以下
导致了事故。
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三、当今世界安全管理理论和方法
加拿大航空安全委员会调查的目标：
• 什么环境影响了飞行员偏离经批准的安
全运行程序멐
• 机长不能直接控制的影响因素有哪些멐
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三、当今世界安全管理理论和方法
• 事故调查与差错预防并重
查找差错发生的“ 原因” 不是为了分配
责任或义务，也不是为差错找借口，而
是为了找出可能引起事故或事故再次发
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人为因素培训教材(37)
