曝光台 注意防骗
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强行落地，副驾驶不敢提醒（技能较
差）；
－没有按规定进行标准喊话；
－ 下降至900米前，高距比已经正常，副
驾驶提出放9度襟翼，机长回答指令不清
楚，副驾驶误认为时机不到未放。
420
人为因素分析
不安全的监督
监督不充分
• 训练管理不当
－FMS改装时没讲；
－设备使用不熟练，导航模式选择，影
响了切入ILS进近时机；
－在飞机进近过程中多次出现航向道、
下滑道、超速和地形警告，机组没有及
时处理。
421
人为因素分析
不安全的监督
• 没有纠正问题
基层管理中发现一些影响安全的问题，
讲的多，采取纠正措施和抓落实不够。
422
人为因素分析
组织因素
• 组织氛围
安全文化
对违规和偏离标准采取宽容的态度，这
种态度不是一夜之间形成的。
423
潜在的问题
安全文化
潜在的问题
出现的和潜在的问题
过于自信
CRM管理不善
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
冲出跑道
出现的问题
违规
一架EMB飞机冲出跑道
训练管理不当
没有纠正问题
424
“ 我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这样一个事
实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以致于他们能将自
己的性命和机上乘客的生命作为赌注。但如果他们的判断是错
误的，这将是一个悲剧。今天我们在座的许多人都曾有机会影
响飞行员的判断，只是我们并没有真正这样做.”
作者不详，由Shappell 和Wiegmann修改(2000)
425
第六章航空器维修中的人为因素
本章旨在提出当前航空器维修方面存在主
要问题，探讨干预对策。内容包括：
－当前航空器维修存在的主要问题；
－航空器维修中的人为差错；
－航空器维修中的自动化和先进技术
系统；
－差错预防战略。
426
第一节当前航空器维修存在的主要问题
航空器维修是航空系统的基本组成部分, 它
对航空工业起着支撑作用; 随着空中运输量
的增长和客运航班时间的严格要求，以及
飞机利用率的提高，对完成维修工作的压
力不断增加，这为人为差错增多提供了机
会；航空器维修中的人为差错，已成为航
空营运人事故的原因之一。
427
最近，一家大型航空器制造厂对220起事故
分析后，发现事故原因排在前三位的是：
－飞行机组未遵守程序（70/220）
－维修差错（34/220）
－设计缺陷（33/220）
428
根据统计数据表明，与航空器维修有关的
事故呈上升趋势。
429
事故数目
主要因素
合计最近十年
机组
飞机
维修和检查
天气
机场/ATC
其它
349
50
16
23
20
18
105
15
9
7
5
8
已查明原因
事故总计
476 145
说明： 1959至1996
最后十年（1988-1997）
5
3
5
6
1 0
7 0
3 . 8
4 . 2
4 . 8
7 3 . 3
1 0 . 5
3 . 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
已查明原因大事故所占百分比
全世界商业喷气机队事故原因统计
来源于波音
430
1 3 . 2
7 . 9
1 3 . 2
2 . 6
5 . 3
2 5
1 6 . 7
0 0 0
5 7 . 9
5 8 . 3
0
10
20
30
40
50
60
70
机组飞机机务空管天气其它
1949-1998
1989-1998
运输飞行事故比例统计
431
航空器维修方面存在的主要问题：
1. 对航空器维修的关注不够
在早期的人为因素研究中，主要针对飞行
机组，其次是空中交通管制，很少讨论维
修中的人为因素问题。这是人为因素研究
的严重疏忽。
事实上，航空维修中的人为因素对飞行安
全有着巨大的影响。
432
2. 维修人员经常承受着巨大的时间压力
航空器维修处在非常复杂和变化很大的环
境中，营运人通过提高飞机利用率以降低
成本，要求减少维修停场时间和航班正
点。
维修人员在高速发展的航空系统工作时，
经常承受着巨大的时间压力。差错出现的
概率较高。
433
3. 老龄飞机问题对维修人员的影响
飞机老龄化，维修工作量增加。老龄飞机
经常存在很难发现的故障，这对工作者产
生了无形的压力。
434
4 .新技术在对对维修人员的影响
老龄飞机进行维修的同时，航空公司引进
了新技术的飞机。这些新技术主要有复合
材料结构、玻璃驾驶舱、高度自动化的系
统、机内诊断和测试设备等。这就要求人
员具有更丰富的知识，更高的知识结构和
更熟练的技术。目前存在维修人员素质与
其工作不匹配问题。
435
“ …在某种意义上，我们已将安全系统
从航空器中的物理缺陷转变为‘以人为
本’复杂系统中的差错”。
（ 摘自1988年美国国会航空安全研究法案）
436
5 .组织事故隐患
航空器系统日益复杂，导致组织事故隐
患，
因为程序和技术隐患以及运行人员差错、
违规，会穿透Reason模型中的防范关口。
437
第二节航空器维修中的人为差错
航空器维修中的人为差错有两种基本形
式：第一种是维修中产生的。差错引起的
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人为因素培训教材(25)
