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（1）ICAO有关维修人为因素方面的基本
知识；
（2）波音公司编制的维修差错辅助决策系
统（MEDA）。
799
人为因素情况介绍
4.参加单位有：西北、新疆、长城、国
航、浙航、上海、海南、北方、南方贵
州、西南、东方、东方江苏、新华、四
川、福建、深圳、国航天津、长安、山
西、山东、厦门、云南、北方大连、北
方吉林、GAMECO、北方天鹅、国
航、国航内蒙、南方等公司，共35名人
员参加。
800
人为因素情况介绍
5. 组织编写了维修人为因素的培训教材
机务人员的实用读本经多次讨论、审
核，2000年12月11日－20日在广州召开
了教材审定会。安技中心、民航学院、
厦航、南航、西北航、AMECO、
GAMECO等13人参加了会议。会后，三
易其稿。现已印刷5000册。
801
人为因素情况介绍
6.维修人为因素的教育光盘VCD已完成，
播放时间1小时20分
制作完成了维修人为差错的宣传图片，
其中外场、内场和安全生产共3套。
7. 2000年12月4日－8日，在桂林组织
BOEING维修人为因素培训班，共30多
人参加。
802
人为因素情况介绍
8. 2001年收集案例400多个（实际选用333个。
筛选择的原则：限定在运输类；1990年以后发生
的；与维修人员有关；造成一定后果和影响），完
成这些案例的分析。
编写了一本《航空器维修差错案例
集》。结合有些案例的情况，有针对性
地进行实地访问。
803
人为因素情况介绍
• 参照MEDA结合我国情况，航空器维修
差错划分为九种类型：
安装不当；放行前或工作后遗漏；检查/
测试/故障隔离欠妥；损坏飞机/发动机/
附件；外来物影响安全和使用；勤务缺
陷；修理质量；导致人员伤亡；其它。
每部分里又分为若干子项。
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人为因素情况介绍
案例集共收集事件333件。其类型按多少顺
序排列如下：
• 损坏飞机/发动机/附件110件33%
• 安装不当89件27%
• 检查/测试/故障隔离欠妥48件14％
• 放行前或工作后遗漏26件8％
805
人为因素情况介绍
• 外来物影响安全和使用18件5%
• 勤务缺陷13件4%
• 修理质量12件4%
• 导致人员伤亡11件3%
• 其它6件2%
806
4%
5%
8%
14%
27%
33%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
勤务外来物遗漏检查安装不当损坏
航空器维修主要人为差错的百分比（按类型）
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人为因素情况介绍
导致维修差错发生的原因：
• 违规152件46％
• 知识技能135件41％
• 计划和监管89件27％
• 维修文件61件18％
• 信息沟通42件13％
808
人为因素情况介绍
• 设备和工具37件11％
• 个人因素34件10％
• 环境和设施26件8％
• 工作任务15件5％
• 飞机设计5件2％
• 组织机构3件1％
809
18%
27%
41%
11%
46%
8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
环境设施设备工具维修文件计划监管知识技能违规
航空器维修主要人为差错的百分比（按原因）
810
事故数目
主要因素
合计最近十年
机组
飞机
维修和检查
天气
机场/ATC
其它
349
50
16
23
20
18
105
15
9
7
5
8
已查明原因
事故总计
476 145
说明： 1959至1996
最后十年（1988-1997）
5
3
5
6
1 0
7 0
3 . 8
4 . 2
4 . 8
7 3 . 3
1 0 . 5
3 . 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
已查明原因大事故所占百分比
全世界商业喷气机队事故原因统计
来源于波音
811
1 3 . 2
7 . 9
1 3 . 2
2 . 6
5 . 3
2 5
1 6 . 7
0 0 0
5 7 . 9
5 8 . 3
0
10
20
30
40
50
60
70
机组飞机机务空管天气其它
1949-1988
1989-1998
运输飞行事故比例统计
812
人为因素情况介绍
A. 营造良好的企业安全文化氛围问题
违规是从业人员主动犯错行为。在航空
器维修系统所发生的人为差错中，有46
％是由于违反规章、标准、程序、维修
管理手册、维修手册、工作单（卡）等
造成的。所占比例之大出人预料。
813
人为因素情况介绍
这表明，航空器维修系统在教育从业人员
遵纪守法、敬业，培养优良维护作风、严
格要求等方面存在缺陷。对于维修系统存
在的这种十分突出的组织因素，需要采取
有力措施，认真加以解决。
814
人为因素情况介绍
B. 维修人员素质问题
在航空器维修系统所发生的人为差错
中，有41％与人员素质有关。主要表现
有：维修人员对新机型、新技术缺乏与
工作相适应的知识，工艺知识不足，对
设备、附件的结构不够清楚；对飞机系
统发生的复杂故障缺乏正确判断能力；
对维修中发生的突发情况，缺乏应急处
理能力。
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人为因素情况介绍
在提高航空器维修人员素质方面，需要
重点研究解决的有以下两方面问题：
• 如何应对社会上人才竞争的挑战
航空器维修技术性很强，培养一名合格
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人为因素培训教材(45)
