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航空器偏差是维修任务开始之前并不存在
的。在航空器上执行任何维修任务，可能
导致意外的航空器偏差。
第二种是维修检查中未检测出有害的或不
安全的现象。
438
1988年至1997年的十年中，共发生205起事
故，在已查明原因的145起事故中，其事故
因素的百分比如下：
事故因素事故发生次数因素百分比
机组105 70
飞机15 10
维修和检查9 6
天气7 5
机场/ATC 5 3
其它8 5
439
• 在这十年中，从1959年至到1996年与维
修有关的事故，由3.4%增加到6%，增加
近1倍，而同期飞行架次增长率不超过55
％。
440
维修中的人为差错导致事故的事例：
( 1) 1988年B737上机身破裂事故
阿洛哈航空公司波音B737上机身在飞行中
结构破坏，最后飞机着陆，有一名人员丧
生。此起事故是由于维修方法不合理等隐
患，使得结构恶化未被检测出来。
441
(2) 1985年B747后承压框破裂事故
日本航空公司一架波音B747因后压力隔框
损坏后的修理不当（隐患，可能涉及生命
件—软件不匹配问题）造成在空中快速释
压。随后因机身尾部承压隔框爆炸性破坏
形成的膨胀冲击波导致操纵系统失效和航
空器破坏，造成大量的人员死亡。
442
(3)1979年DC-10吊架脱落事故
美利坚航空公司在芝加哥发生的DC-10事故，是
由发动机更换程序不当造成的。按照此程序，拆
除了吊架和发动机，并将其作为整体而不是分别
安装。此程序未经批准（隐患，可能涉及生命
件—硬件和生命件—软件不匹配问题）导致吊架
结构损伤，飞机在起飞后，安装在机翼上的一台
发动机与其吊架脱离，随后的液压系统损坏，引
起了左翼外侧前缘缝翼收上，从而飞机失去了控
制。
443
(4) 由于起动发电机电枢短路导致的事故
依尔十八更换4发起动发电机电枢未做充电
强度试验，装机后电枢绕组短路，导致发
动机失火，飞机失控坠毁。旅客98人，机
组10人全部遇难。
444
(5) 倾斜与航向阻尼器插头插反引发的事故
维修人员在更换图154飞机KA－31安装
架时，将倾斜与航向阻尼器插头插反，引
发的事故，飞机空中解体，旅客146人，机
组14人全部遇难。
445
（6）1999年TY-154飞机俯仰操纵失效坠
毁
在飞机升降舵操纵系统中，错误地安装不
符合规定的自锁螺母，在维护检查中未能
发现，导致飞行中螺母旋出，连接螺栓脱
落，造成飞机俯仰通道的操纵失效而坠
毁。旅客50人，空勤组11人全部遇难。
446
航空器维修差错类型统计表（1990年以
来）
损坏飞机/发动机/附件110件33％
安装不当89件27％
检查/测试/故障隔离欠妥48件14％
放行前或工作后遗漏26件8％
外来物影响安全和使用18件5％
447
航空器维修差错类型统计表（1990年以
来）
勤务缺陷13件4％
修理质量12件4％
导致人员伤亡11件3％
其它6件2％
448
导致航空器维修差错的主要原因统计表：
违规152件46％
知识和技能135件41％
计划和监管89件27％
维修文件61件18％
设备和工具37件11％
环境和设施26件8％
449
导致航空器维修差错的主要原因统计表：
信息沟通21件6％
个人因素17件5％
工作任务17件5％
器材管理14件4％
飞机设计5件2％
组织机构3件1％
450
451
452
4%
5%
8%
14%
27%
33%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
损坏安装不当检查遗漏外来物勤务
453
英国民航局1992年公布了经常重复发生的维
修缺陷表。根据该表，按发生次数排在前列
的维修问题为：
－组件安装不正确
－装错部件
－电线布线不符合规定（包括交叉连接）
－将物件（工具等）遗失在航空器中
－润滑不够
－整流罩和检查口盖未紧固
－起落架地面锁销在放行前未取下
－燃油/滑油堵盖和加油盖板未固定
454
3%
5%
9%
14%
28%
31%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
勤务外来物遗漏检查安装不当损坏
航空器维修主要人为差错的百分比（1990－2000年）
455
6.2.5 对人为差错事故，通常倾向于考虑单
个的人，而忽视了人的集合。因此，解决方
案也是直接针对个人，而掩盖了大多数事故
根源是潜在组织差错。
潜在故障经常未被触及和发现，它等待时机
与操作人员的主动故障或差错组合，导致事
故发生。
为了找出谁对事故负全责，常把组织原因搁
置一旁。“因此，为揭示系统范围内诱发差
错的条件，必须仔细分析系统和/或组织缺
陷”。
456
潜在故障链几乎总是存在的，但人们通常只
阻止最后一个差错来防止隐患成为事故。因
此，分析事故必须置于组织范围内。
由维修和检查缺陷引起的事故，更多地反映
出组织方面的教训，而不是作为事故防范最
后关口的个人方面的教训。
上述分析，也适用于驾驶舱，空管等环境中
出现的人为差错。
457
6.2.6 统计表明，维修的组织和个人行为有
如下共同点：
• 维修人员不遵守规定的方法和程序；
• 检验人员没有监督“一次性故障”，也没
有监督长期故障的征兆；
• 高层维修管理人员未采取积极措施，以要
求遵守所规定的程序；
• 没有被指定完成此项维修工作的人员，出
于好意主动完成维修工作而引发的差错；
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人为因素培训教材(26)
