曝光台 注意防骗
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将其开除，这样他们就不会再违规了。这
种办法只能治标，不能治本。
任何制止违规对策都应将管理人员包含其
中，1997年末，美国海军/海军陆战队制定
了一项组织议程，推动敬业、责任感、和
强制执行规章，积极消除违规行为。
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财政年
百分比
与违规有关的人为差错事故百分比
(财政年度91-99)
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违规
从上一图表中可以清楚地看出，1998年与
违规有关的事故几乎减少了一半，占全部
事故的22％，1999年违规事故所占的百分
比持续下降，表明采取的干预对策是有效
的。
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“ 我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这样一个事
实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以致于他们能将自
己的性命和机上乘客的生命作为赌注。但如果他们的判断是错
误的，这将是一个悲剧。今天我们在座的许多人都曾有机会影
响飞行员的判断，只是我们并没有真正这样做.”
作者不详，由Shappell 和Wiegmann修改(2000)
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六、航空器维修中的人为因素
本部分的要点：
• 航空器维修中的人为因素；
• 航空器维修中的人为差错；
• 航空器维修中的团队和组织；
• 航空器维修中的自动化和先进技术系
统；
• 差错预防战略。
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六、航空器维修中的人为因素
• 航空器维修中的人为因素
航空器维修是航空系统的基本组成部分,
对航空工业起着支撑作用; 随着空中运
输量的增长和客运航班时间的严格要
求，以及飞机利用率的提高，对完成维
修工作的压力不断增加，这为人为差错
增多提供了机会，从而导致系统安全网
的崩溃；航空器维修中的人为差错，已
成为航空营运人事故的原因之一。
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六、航空器维修中的人为因素
• 在早期的人为因素研究中，主要针对飞
行机组，其次是空中交通管制，很少讨
论维修中的人为因素问题。这是人为因
素研究的严重疏忽。
• 事实上，航空维修中的人为因素对飞行
安全有着巨大的影响。
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六、航空器维修中的人为因素
目前航空器维修存在的问题：
• 航空器维修处在非常复杂和变化很大的
环境中，差错出现的概率较高。
• 降低成本就要提高飞机的利用率，减少
维修停场时间。维修人员经常承受着巨
大的时间压力。
• 飞机老龄化，维修工作量增加。老龄飞
机经常存在很难发现的故障，这对工作
者产生了无形的压力。
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六、航空器维修中的人为因素
• 在对老龄飞机进行维修的同时，航空公
司引进了新技术的飞机。这些新技术主
要有复合材料结构、玻璃驾驶舱、高度
自动化的系统、机内诊断和测试设备
等。这就要求人员具有更丰富的知识，
更高的知识结构和更熟练的技术。
“……在某种意义上，我们已将安全系
统从航空器中的物理缺陷转变为‘以人
为本’复杂系统中的差错。”
（摘自1988年美国国会航空安全研究法案）
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六、航空器维修中的人为因素
人为差错的增加与航空维修有关的有下
述三条：
• 机械电子设备可靠性在过去30年里提高
很快，但人还与以前一样。
• 航空器的自动化和复杂程度增加。但对
航空器维修技术人员提出了更高的要
求，出现了生命件与系统界面的不匹
配。
• 航空器系统日益复杂，复杂性将差错转
移到人身上，导致组织事故隐患。
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六、航空器维修中的人为因素
• 航空器维修中的人为差错
两种基本形式：
第一种是维修中产生的。差错引起的航
空器偏差是维修任务开始之前并不存在
的。在航空器上执行任何维修任务，可
能导致意外的航空器偏差。
第二种是维修检查中未检测出有害的或
不安全的现象。
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六、航空器维修中的人为因素
• 维修中的人为差错导致事故的事例：
－1988年B737上机身破裂事故
－1985年B747后承压框破裂事故
－1979年DC-10吊架脱落事故
－由于起动发电机电枢短路导致的事故
－倾斜与航向阻尼器插头插反引发的事故
－1999年TY-154飞机俯仰操纵失效坠毁
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六、航空器维修中的人为因素
• 统计表明，维修的组织和个人行为有如
下共同点：
－维修人员不遵守规定的方法和程序；
－检验人员没有监督“一次性故障”，也
没有监督长期故障的征兆；
－高层维修管理人员未采取积极措施，以
要求遵守所规定的程序；
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六、航空器维修中的人为因素
－没有被指定完成此项维修工作的人员，
出于好意主动完成维修工作而引发的
差错；
－缺乏适当和/或积极的信息交流，它扩
展了差错链，从而导致了事故（隐
患）。
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六、航空器维修中的人为因素
• 航空器维修中关注的人为因素问题
－ 信息交换和沟通
－ 人员的训练
－ 航空器维修技术人员
－ 设施和工作环境
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六、航空器维修中的人为因素
• 航空器维修中的团队和组织问题
• 自动化与先进技术系统
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六、航空器维修中的人为因素
• 预防差错的思路与策略
研究人员建议，为了大大减少人为差
错，应考虑三个问题：
－人为表现框架设计；
－应缩短维修界与应用心理学的差距；
－应研究方法和工具，以帮助设计和维修
管理人员考虑人为因素。
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六、航空器维修中的人为因素
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人为因素培训教材(43)
