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机组10人全部遇难。
539
(5) 倾斜与航向阻尼器插头插反引发的事故
维修人员在更换图154飞机KA－31安装
架时，将倾斜与航向阻尼器插头插反，引
发的事故，飞机空中解体，旅客146人，
机组14人全部遇难。
540
（6）1999年TY-154飞机俯仰操纵失效坠
毁
在飞机升降舵操纵系统中，错误地安装不
符合规定的自锁螺母，在维护检查中未能
发现，导致飞行中螺母旋出，连接螺栓脱
落，造成飞机俯仰通道的操纵失效而坠
毁。旅客50人，空勤组11人全部遇难。
541
6.2.4 英国民航局1992年公布了经常重复发
生的维修缺陷表。根据该表，按发生次数排
在前列的维修问题为：
－组件安装不正确
－装错部件
－电线布线不符合规定（包括交叉连接）
－将物件（工具等）遗失在航空器中
－润滑不够
－整流罩和检查口盖未紧固
－起落架地面锁销在放行前未取下
－燃油/滑油堵盖和加油盖板未固定
542
1 1 %
1 1 %
12%
14%
15%
24%
0 %
5 %
1 0 %
1 5 %
2 0 %
2 5 %
3 0 %
撞飞机机上外来物放行前未取下工作后未复位飞机撞物体安装不正确
航空器维修主要人为差错的百分比（1994－2000年）
543
3%
5%
9%
14%
28%
31%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
勤务外来物遗漏检查安装不当损坏
航空器维修主要人为差错的百分比（1990－2000年）
544
6.2.5 对人为差错事故，通常倾向于考虑单
个的人，而忽视了人的集合。因此，解决方
案也是直接针对个人，而掩盖了大多数事故
根源是潜在组织差错。
潜在故障经常未被触及和发现，它等待时机
与操作人员的主动故障或差错组合，导致事
故发生。
为了找出谁对事故负全责，常把组织原因搁
置一旁。“因此，为揭示系统范围内诱发差
错的条件，必须仔细分析系统和/或组织缺
陷”。
545
潜在故障链几乎总是存在的，但人们通常只
阻止最后一个差错来防止隐患成为事故。因
此，分析事故必须置于组织范围内。
由维修和检查缺陷引起的事故，更多地反映
出组织方面的教训，而不是作为事故防范最
后关口的个人方面的教训。
上述分析，也适用于驾驶舱，空管等环境中
出现的人为差错。
546
6.2.6 统计表明，维修的组织和个人行为有
如下共同点：
• 维修人员不遵守规定的方法和程序；
• 检验人员没有监督“一次性故障”，也没
有监督长期故障的征兆；
• 高层维修管理人员未采取积极措施，以要
求遵守所规定的程序；
• 没有被指定完成此项维修工作的人员，出
于好意主动完成维修工作而引发的差错；
• 缺乏适当和/或积极的信息交流，它扩展了
差错链，从而导致了事故（隐患）。
547
6.3 航空器维修中关注的人为因素问题
信息交换和沟通
6.3.1 维修经理、制造人代表、签派员、飞
行员、旅客、政府代表与其它人员之间，
如果没有交流和沟通，安全标准就难以落
实。
信息共享有利于互相吸取经验、教训；
互相提醒和监督，减少差错事故发生。
548
6.3.2 1979年DC-10在芝加哥发生事故，调
查中曾发现另一家使用相同的程序更换发
动机的吊舱中，发现过裂纹。
1994年“6 •6”事故发生后，调查中才知
道俄罗斯用户曾发生过三次类似故障。
如果信息畅通，上述二次事故可能避免。
549
6.3.3 调查发现维修技术人员的行为，只
能解释为是该公司现有企业文化的表现，
它是一种在组织内宽容违规行为，缺乏对
违规行为惩罚的企业文化。不重视维修程
序、政策或规章标准的态度，超出了个人
表现的问题，因为这种态度不是一夜间形
成的。
550
人员的训练
6.3.4 世界各国的维修人员的训练方法各不
相同。
一种是技校式的培训，学习民航局规定的
A/P执照所要求的技术内容；
另一种是学徒式培训；
航空界普遍存在的问题是：机体和动力装
置的毕业生，不具备完成航空公司维修任
务的知识；
学习的内容陈旧，在大多数工作岗位上用
不上。
551
6.3.5 航空公司应将维修培训中的课堂教
学与在职培训有机地结合起来；
培训条件和实际工作有差异，只有将两
者有机地“结合”才能解决；
培训中的“技艺”与“技术” 成分同等
重要；
552
6.3.6 在职培训应在管理和监督下进
行，应抓住以下环节：
－ 选好教员
－ 精心制定计划
－ 人员在职培训记录
－ 提供纠正训练措施和实习机会
553
6.3.7 现代航空器的复杂性，增加了进
行正式课堂训练的必要性。
玻璃驾驶舱和复杂电子设备系统，非
常有必要通过课堂教学来掌握系统原
理。
554
6.3.8 目前一些航空公司采用的计算机教
学（CBI)是一种老式的技术。
CBI是一种辅导性教学，通常附有多项选
择题，供学员猜答案，很少或根本不可能
提供纠正教学。
新的教学技术正在研制之中。
555
6.3.9 新的教学系统－智能辅导系统是
互动式计算机系统，软件模块模拟了学
员、专业专家和教员。它的特征是：
能提供反馈和技术分级；
能根据学员的知识和技能进行训练；
能提供做什么，如何做方面的指导和反
馈，还能提供系统的辅导。
556
智能辅导系统(ITS)的组成（如图6－1）
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人为因素培训教材(31)
