曝光台 注意防骗
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元素：
运行－管理者设立的工作特征或条
件。
程序－完成工作的正式程序。
监督－管理者对资源、氛围及运行过
程的监控与检查，以确保安全有效的
工作环境
191
Errors
技能差错认知差错
不安全行为
差错
决策差错
习惯性的偶然
违规
监督不充分
运行计划不适当没有纠正问题
监督违规
不安全的监督
Substandard
Conditions of
Operators
PRECONDITIONS
FOR
UNSAFE ACTS
操纵者低于
标准的条件
不安全行为
的前提
生理状态差身体/精神限制Adverse Mental
States
精神状态差个人的
准备状态
机组资源
管理不善
操纵者低于
标准的做法
资源管理组织氛围组织过程
组织因素
192
三、案例分析
能否突破传统观念，用现代安全管理理论
和方法，结合我国民航实际情况，做事件
的人为因素调查、分析，这是我们所关注
的问题。
193
经过对典型案例调查研究，使我们对此问
题有一些新的认识：
－应用Reason的理论和方法进行人为因素
分析是可以实现的；
－这种分析可以揭示组织或业务系统的深
层次缺陷（隐患）。
194
案例一
波音747空中3＃发火警
事件综述
2001年4月17日14：00， 一架B747飞机执
行XXXXXX航班， 当飞机起飞速度到V1
时，3＃发出现火警， 其主要仪表指示错
乱，而且，油门操纵不动，机组对该发动
机灭火、停车，飞机返航安全落地。
195
事件综述（续）
经检查发现是由于维修人员在4月15日了查
找3＃发金属碎片而执行工作指令时，错误
地断开三通活门反推气源管，并忘记复
原，导致4月17日飞行中高温高压气体从该
处喷出，造成火警，烧坏了附近导线，使
仪表指示错乱，油门操纵钢索特氟隆衬套
被烤熔将钢索粘结，油门不能操纵。
196
正确断开处
错误断开处
197
198
199
200
人为因素分析
维修人员为什么会错拆管路？
不安全行为
差错
决策错误
对维修工作指令理解判断错误。
201
不安全行为的前提条件
操作者低于标准条件
精神状态差
－过于自信
A2技术员，有机型执照。
202
不安全行为的前提条件（续）
操作者低于标准的做法
维修人员协调配合及互相沟通差
－操作者所做的工作，其他人都不知道；
－A/O的编写没有提供工作所依据的维护
手册章节号或附图。
203
此栏未签字
204
不安全的监督
监督违规
忽视授权：6个人负责排故工作，中队长未
作组织分工，造成有两个人作同一项工
作；
没有纠正问题
公司维修管理手册规定，完成维修工程指
令，工作执行者和检查者应分别签署。工
作执行者未签署，检查者就签署了；
205
组织因素
组织氛围
企业安全文化
对违规采取宽容态度，证据是按照维修单
位管理手册要求A/O应给出维修工作依
据、ATA章节号（或附图），工作执行者
工作完成后签字，这些规定和要求并没有
严格执行，这种态度不是一夜之间形成
的。
206
潜在的问题
企业安全文化
潜在的问题
出现的和潜在的问题
过于自信
沟通差
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
空中火警，返航
出现的问题
决策错误
对维修工作指令理解不正确
波音747空中3＃发火警
没有明确分工
没有纠正问题
没有提供依据
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案例二
丢失工具引发的一起地面维修事故
事件综述
2000年9月4日，左发起动过程中，地面观
察员听到发动机有异常响声。同时，EGT
上升自动停车。试车人员向值班工程师报
告试车起动失败，但是未提及发动机有响
声。值班工程师按手册中排故程序的规
定，决定更换放气活门。
208
事件综述（续）
次日，起动发动机时放炮，人工关车，孔
探检查压气机3级以后叶片严重损坏，送厂
分解检查证实是被1/4英寸偏心十字螺刀头
打坏。直接经济损失约1000万元。构成特
别重大航空地面事故。
经调查该螺刀头是由于维修人员在做2.5级
放气带操纵机构注油后恢复工作时，不慎
将偏心螺刀头掉入发动机。
209
螺刀头前半段
210
211
人为因素分析
偏心螺刀头打坏发动机的事故为何会发
生？
不安全行为
差错
认知差错
－由于疏忽不慎将偏心螺刀头掉入发动
机。
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不安全行为的前提条件
操作者低于标准的条件
精神状态差
－警戒性
采取了保护措施，2.5级放气口使用了遮
布，螺刀头用胶布粘住，认为不会将螺刀
头掉入发动机，降低了警戒性。
213
不安全的监督
监督者违规
－代理主任没有向值班经理报告；
－组织非孔探人员进行孔探查找，由于缺
乏专业技术和经验，没有找到掉入发动机
内的工具。
214
不安全的监督（续）
没有纠正问题
－工具箱里有无编号工具，并且被操作者
拿去使用。当螺刀头丢失后从接油盘里找
到一个，因无编号误认为已找到（该工具
箱有26件无编号工具）。
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组织因素
运行过程
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
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人为因素培训教材(12)
