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能否突破传统观念，结合我国民航实
际进行人为因素分析，我们确实存在
疑虑。经过调查研究，使我们对此问
题有了一些新的认识：
• 应用Reason的理论和方法进行人为因
素分析是可以实现的；
• 这种分析可以揭示组织或业务系统的
深层次问题（隐患）。
372
案例一
波音747空中3＃发火警
事件综述
2001年4月17日14：00， 一架B747飞机执
行XXXXXX航班， 当飞机起飞速度到V1
时，3＃发出现火警， 其主要仪表指示错
乱，而且，油门操纵不动，机组对该发动
机灭火、停车，飞机返航安全落地。
373
事件综述（续）
经检查发现是由于维修人员在4月15日了
查找3＃发金属碎片而执行工作指令时，
错误地断开三通活门反推气源管，并忘记
复原，导致4月17日飞行中高温高压气体
从该处喷出，造成火警，烧坏了附近导
线，使仪表指示错乱，油门操纵钢索特氟
隆衬套被烤熔将钢索粘结，油门不能操
纵。
374
正确断开处
错误断开处
375
376
377
378
人为因素分析
维修人员为什么会错拆管路？
不安全行为
差错
• 决策错误
对维修工作指令理解判断错误。
379
人为因素分析
不安全行为的前提条件
操作者低于标准条件
• 精神状态差
－过于自信
A2技术员，有机型执照。
380
人为因素分析
不安全行为的前提条件
操作者低于标准的做法
• 维修人员协调配合及互相沟通差
－操作者所做的工作，其他人都不知
道；
－A/O的编写没有提供工作所依据的维
护手册章节号或附图。
381
此栏未签字
382
人为因素分析
不安全的监督
• 监督违规
忽视授权：6个人负责排故工作，中队
长未作组织分工，造成6个人中有两个
人作同一项工作；
• 没有纠正问题
公司维修管理手册规定，完成维修工程
指令，工作执行者和检查者应分别签
署。工作执行者未签署，检查者就签署
了；
383
人为因素分析
组织因素
• 组织氛围
－企业安全文化
对违规采取宽容态度，证据是按照维修
单位管理手册要求A/O应给出维修工作
依据、ATA章节号（或附图），工作执
行者工作完成后签字，这些规定和要求
并没有严格执行，这种态度不是一夜之
间形成的。
384
潜在的问题
企业安全文化
潜在的问题
出现的和潜在的问题
过于自信
沟通差
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
空中火警，返航
出现的问题
决策错误
对维修工作指令理解不正确
波音747空中3＃发火警
没有明确分工
没有纠正问题
没有提供依据
385
案例二
由于丢失工具引发的一起地面维修事故
事件综述
2000年9月4日，左发起动过程中，地面观察
员听到发动机有异常响声，同时，EGT上升
自动停车。试车人员向值班工程师报告试车
起动失败，但是未提及发动机有响声。值班
工程师按手册中排故程序的规定，决定更换
放气活门。
386
事件综述（续）
次日，起动发动机时放炮，人工关车，孔探
检查压气机3级以后叶片严重损坏，送厂分
解检查证实是被1/4英寸偏心十字螺刀头打
坏。直接经济损失约1000万元。构成特别重
大航空地面事故。
经调查该螺刀头是由于维修人员在做2.5级放
气带操纵机构注油后恢复工作时，不慎将偏
心螺刀头掉入发动机。
387
螺刀头前半段
388
389
人为因素分析
偏心螺刀头打坏发动机的事故为何会发
生？
不安全行为
差错
• 认知差错
－由于疏忽不慎将偏心螺刀头掉入发动
机。
390
人为因素分析
不安全行为的前提条件
操作者低于标准的条件
• 精神状态差
－警戒性
采取了保护措施，2.5级放气口使用了遮
布，螺刀头用胶布粘住，认为不会将螺
刀头掉入发动机，降低了警戒性。
391
人为因素分析
不安全的监督
• 监督者违规
－代理主任没有向值班经理报告；
－组织非孔探人员进行孔探查找，由于缺
乏专业技术和经验，没有找到掉入发动机
内的工具。
392
不安全的监督
• 没有纠正问题
－工具箱里有无编号工具，并且被操作
者拿去使用。当螺刀头丢失后从接油盘
里找到一个，因无编号误认为已找到
（该工具箱有26件无编号工具）。
人为因素分析
393
人为因素分析
组织因素
• 运行过程
－程序
工具管理程序涵盖不住公司所有部门（如
车间），缺乏归口统一管理。
－监督
缺乏有效地监督检查，没有及时纠正问
题。
394
潜在的问题
工具管理程序不完善
监督工作不落实
潜在的问题
出现的和潜在的问题
警戒性不足
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
打坏发动机
出现的问题
认知差错
使用无编号工具
由于丢失工具引发的一起地面维修事故
监督者违规
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航空翻译 www.aviation.cn
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人为因素培训教材(23)
