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人为因素分析
为什么会发生此次冲出跑道事件？
不安全的行为
• 违规
－机组未遵守航空公司1000英尺进近不稳
定必须复飞的规定。
747
案例五
一架EMB飞机冲出跑道
不安全行为的前提条件
操作者低于标准条件
• 精神状态差
－过分自信
748
案例五
一架EMB飞机冲出跑道
不安全行为的前提条件
操作者低于标准做法
• 机组资源管理不善
－机长违规，在进近过程飞机状态不稳强
行落地，副驾驶不敢提醒（技能较
差）；
－没有按规定进行标准喊话；
－下降至900米前，高距比已经正常，副驾
驶提出放9度襟翼，机长回答指令不清
楚，副驾驶误认为时机不到未放。
749
案例五
一架EMB飞机冲出跑道
不安全的监督
• 监督不充分
训练管理不当
－FMS改装时没讲；
－设备使用不熟练，导航模式选择，影响
了切入ILS进近时机；
－在飞机进近过程中多次出现航向道、下
滑道、超速和地形警告，机组没有及时
处理。
750
案例五
一架EMB飞机冲出跑道
不安全的监督
• 没有纠正问题
基层管理中发现一些影响安全的问题，
讲的多，采取纠正措施和抓落实不够。
751
案例五
一架EMB飞机冲出跑道
组织因素
• 组织氛围
－安全文化
对违规和偏离标准采取宽容的态度，这
种态度不是一夜之间形成的。
752
潜在的问题
安全文化
潜在的问题
出现的和潜在的问题
过于自信
CRM管理不善
防线被突破或缺乏防线
组织因素
不安全的监督
不安全行为的
前提
不安全行为
摘自Reason (1990)
事故与损伤
冲出跑道
出现的问题
违规
一架EMB飞机冲出跑道
训练管理不当
没有纠正问题
753
五、干预对策
系统地利用人为因素分析获得的数据，能够
客观地基于数据的干预策略。目前，世界上
有关人为因素分析和干预策略，尚处于研究
探索阶段，相比之下美国军方研究的成果更
为成功，现以此为例供大家参考。
754
安全
决策
安全
监督
安全
行为
的前提
安全
行为
对策: 将奶酪上的洞堵上
安全
监督
安全
行为
的前提
安全
行为
755
数量(%) 数量(%)
USMC
n=73
USN
n=105
组织影响
资源管理
组织氛围
组织过程
不安全的监督
监督不充分
运行计划不适当
没有纠正已知的问题
监督违规
不安全行为的前提
精神状态差
生理状态差
身体/精神限制
机组资源管理不善
个人的准备状态
不安全行为
决策差错
技能差错
认知差错
违规
17
0
19
18
948
57
18
7
40
2
36
38
23
22
(23)
(0)
(26)
(25)
(12)
(5)
(11)
(78)
(25)
(10)
(55)
(3)
(49)
(52)
(32)
(30)
32
1
39
27
11
10
11
79
27
11
69
5
64
57
28
33
(30)
(1)
(37)
(26)
(10)
(10)
(10)
(75)
(26)
(10)
(66)
(5)
(61)
(54)
(27)
(31)
与各类HFACS因素相关的事故数量和百分比
(财政年度91-99)
756
每起事故都与机组、监督人员和组织因素
等有关。将其不安全要素分为16类。把事
故原因统计列出下表。分别在每一类后面
列出两个数据，第一个数据是事故原因中
该类因素的事故总数。值得注意的是，一
起事故可能包含多个技术差错，在此表中
只计一次。这样可以计算特定因素的事故
百分比，并列放在每一栏的右边。根据统
计结果，他们着重抓了三个所占比例较大
的方面：机组资源管理、技能差错和违
规。
757
违规
UNSAFE
ACTS
UNSAFE
ACTS
差差错错
决策差错技能差错认知差错
不不安安全全行行为为
违规
违反指令/规章/SOP（标准运行程序）
- 空中出现警戒灯后没有检查ACFT
- 违反编队SOP 限制的低于500英尺的飞行
- 没有遵守NATOPS
- 载运旅客进行夜间训练和运营任务
- 决定在边缘天气条件下使用VFR
- 没有使用ATC的雷达咨询
- 任务的简令和限制不充分
- 有意接受不具有有效性的机组
没有遵守简令
不具有效性/资格完成任务
不适当的程序
不安全
行为
违规
758
0
10
20
30
40
50
91 92 93 94 95 96 97 98 99
财政年度
百分比
与违规相关的人为差错事故百分比
(财政年度91-97)
=-.487, ns
759
违规
1991年－1997年有关违规的事故占全部
人为差错事故的35％。如果只看1992年
－1997年的数据，该百分比为30％。
760
干预战略
敬业
责任感
强制执行规章
761
违规
简单可行的干预措施是惩罚违规者，甚至
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人为因素培训教材(42)
