曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
而人为因素分析总体框架所要求的是“ 为
什么”。此框架具有诊断系统存在的主要缺
陷，趋势分析功能。为制定客观地、基于
数字的干预对策提供依据。
169
二、人为因素分析与分类系统
利用Reason（1990）的潜在故障和主动故
障概念，HFCAS描述了四级故障：1）不安
全行为；2）不安全行为前提；3）不安全
监督以及4）组织影响。下面简描述一下主
要元素和原因分类，首先从与事故关系最
为密切的一级开始，即不安全行为。
170
习惯性的偶然
决策差错技能差错认知差错
差差错错违规
不安全
行为
不不安安全全行行为为
不安全行为可分为两大类：差错和违
规。
差错：是指没有达到预期结果的精神或
身体行为。
差错类型：决策、技能和认知。
违规：是指故意无视飞行规则和规
章的行为
违章基本类型：习惯性的和偶然。
171
违规
习惯性的偶然
技能差错认知差错
不安全
行为
不不安安全全行行为为
差差错错
决策差错
决策差错
依据规则作出的决策
- 不正确的程序
选择性决策
- 基于知识
围绕问题作出的决策
- 解决问题
决策差错：指按照预期情
况发展的故意行为，但所
选择的被证实是不足以实
现预期结果。
172
违规
习惯性的偶然
决策差错认知差错
不不安安全全行行为为
差差错错
技能差错
技能差错
注意力不集中
- 目视扫视失败
- 无意的操纵
记忆错误
- 遗漏检查单上的项目
- 遗漏程序中的步骤
杆舵技能
不安全
行为
技能差错：指
执行某自发的
响应时出现的
差错，包括无
意偏离计划的
行为，通常分
为注意力差错
或记忆差错。
173
违规
习惯性的偶然
决策差错技能差错
不不安安全全行行为为
不安全
行为
认知差错
差差错错
认知差错
(由于)
距离,高度, 空速判断错误
失去空间方向感
视觉幻觉
认知差错：没有认识到某
些客观或感官的信息输入
时发生的差错，即感知的
与真实情况不一致。
174
偶然
差差错错
决策差错技能差错认知差错
不不安安全全行行为为
不安全
行为
违规
习惯性的
习惯性的(违反)
(习惯性的违反规定，并得到管理者的宽恕)
违反指令/规章/SOP（标准运行程序）
- 空中出现警戒灯后没有检查飞机高度
- 违反机组SOP 限制的低于500英尺的飞行
- 没有遵守NATOPS
- 载运旅客进行夜间训练
- 决定在边缘天气条件下使用VFR
- 没有使用ATC的雷达咨询
- 任务的简令和限制不充分
-不具有有效性资格
没有遵守简令
不具完成任务所需的有效性/资格
不适当的程序
习惯性的违
规：
习惯性违规，
并构成个人行
为的组成部
分。
175
不不安安全全行行为为
技能差错
习惯性的
认知差错
不安全
行为
违规
偶然
偶然
(孤立的违反规定，未得到管理者的宽恕)
违反NATOPS/规章/SOP（标准运行程序）
- 执行未授权的特技飞行
- 穿越峡谷飞行
- 没有完成飞行的性能计算
- 不适当的起飞技巧
- 没有获得有效的天气简令
接受不必要的危险
不具完成任务的有效性/资格
超过航空器限制
决策差错
差差错错
偶然违规：
孤立地偏离
授权，不代
表个人典型
行为方式或
得到管理者
的宽恕。
176
个人的准备
状态
机组资源
管理不善
生理状态差身体/精神
限制
精神状态差
不安全行为
的前提
不安全行为
不安全行为
的前提
操纵者低于
标准的条件
操纵者低于
标准的条件
操纵者低于
标准的做法
操纵者低于
标准的做法
操作者潜在条件直接影响表现。
不安全前提条件分为两大类：低于标准的状态；低于标准的做法。
低于标准的状态包括精神状态差、生理状态差和身体/精神限制。
低于标准的做法包括资源利用不当及个人状态不佳。
177
不安全行为
的前提
不安全行为
操纵者低于
标准的做法
操纵者低于
标准的做法
个人的准备
状态
机组资源
管理不善
生理状态差身体/精神
限制
操纵者低于
标准的条件
操纵者低于
标准的条件
不安全行为
的前提
精神状态差
精神状态差
失去处境意识
生物周期紊乱
警戒性(睡意)
过分自信
自满
对任务的固执
精神状态差：指影响
表现的生理和/或精神
状态。
178
不安全行为
的前提
不安全行为
操纵者低于
标准的做法
操纵者低于
标准的做法
个人的准备
状态
机组资源
管理不善
身体/精神
限制
精神状态差
不安全行为
的前提
操纵者低于
标准的条件
操纵者低于
标准的条件
生理状态差
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
人为因素培训教材(10)
