曝光台 注意防骗
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不安全行为
的前提
不安全行为
不安全行为
的前提
操纵者低于
标准的条件
操纵者低于
标准的条件
操纵者低于
标准的做法
操纵者低于
标准的做法
操作者潜在条件直接影响表现。
不安全前提条件分为两大类：低于标准的状态；低于标准的做法。
低于标准的状态包括精神状态差、生理状态差和身体/精神限制。
低于标准的做法包括资源利用不当及个人状态不佳。
684
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
监督不充分
运行计划
不适当
没有纠正问题
监督违规
不不安安全全的的监监督督
685
组织影响
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
组织氛围
资资源源管管理理运行过程
组织影响
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组织影响
不安全的
监督
不安全行为
的前提
不安全行为
组织氛围
资资源源管管理理运行过程
组织因素
• 人
• 资金
• 设备/设施
• 结构
• 政策
• 文化
• 运行
• 程序
• 监督
组织的基本要素及其对安全的影响
687
四、如何进行人为因素分析
管理人员采取哪些行动
• 资源的分配
• 安全方案和安全反馈系统
• 标准运行程序
688
• 对安全的关心与危险的工作实践可以同
时并存。
• 管理人员反复强调安全的重要性，但未
付诸行动，其效果与根本未关注安全一
样。
• 只在口头上讲“ 安全是每个人的事”是
不够的，决策者必须采取行动推动安
全。
689
• 规章符合性
• 如果航空公司内部没有确立对安全负责
的机制，就会过分依赖外部资源来承担
责任，即规章管理部门。规章的作用是
某些安全程序、标准或设备在没有这些
规章的情况下永远得不到应用。
• 但是，也需了解规章是最低的安全标
准，不能涵盖所有航空风险。风险管理
大纲具有重要意义。
690
四、如何进行人为因素分析
• 资源管理
资源管理主要指对人、资金和设备/设
施的管理。社会技术系统中的组织分配
资源的目标：生产和安全。从长远观点
来看这两个目标是一致的。但在资源有
限时很可能出现短期行为，减少安全的
投入。
691
692
四、如何进行人为因素分析
• 安全方案和安全反馈系统
对公司的安全方案予以支持，独立管
理，可直接向最高管理层汇报，负责找
公司安全方面缺陷而不是针对个人差
错。
693
四、如何进行人为因素分析
• 改进安全有三个层次的行动可供决策者
选：
• 消除危险防止将来发生事故。
• 承认已识别的危险，调整系统，增加人
为差错的包容度。
• 承认不能消除或不能控制，教会运行人
员在这些危险下如何生存。
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四、如何进行人为因素分析
管理人员对安全信息的反应很关键，及
时采取纠正措施才能保证安全：
• 否定措施（否定行为Denial actions)：
即开除“ 肇事者”或观察；
• 补救措施(修理行为Repair actions )：
即惩罚或重新安排“ 肇事者”工作，更
换存在问题的设备；
• 改造措施(改进行为Reform actions )：
深入重新评估系统，对系统进行全局性
改造。
695
四、如何进行人为因素分析
• 标准运行程序
制定、执行并遵守标准运行程序是管理
人员影响安全的主要途径。程序是实施
预定行动的规范；它们规定行为的进
程，协助运行人员以符合逻辑的有效方
式，特别重要的是以防错的方式完成任
务。
696
Errors
技能差错认知差错
不安全行为
差错
决策差错
习惯性的偶然
违规
监督不充分
运行计划不适当没有纠正问题
监督违规
不安全的监督
Substandard
Conditions of
Operators
PRECONDITIONS
FOR
UNSAFE ACTS
操纵者低于
标准的条件
不安全行为
的前提
生理状态差身体/精神限制Adverse Mental
States
精神状态差个人的
准备状态
机组资源
管理不善
操纵者低于
标准的做法
资源管理组织氛围组织过程
组织因素
697
四、如何进行人为因素分析
经过调查研究， 使我们对此问题有一些
新的认识：
• 应用Reason的理论和方法进行人为因素
分析是可以实现的；
• 这种分析可以揭示组织或业务系统的深
层次问题（隐患）。
698
案例一
波音747空中3＃发火警
事件综述
2001年4月17日14：00， 一架B747飞机执
行XXXXXX航班， 当飞机起飞速度到V1
时，3＃发出现火警， 其主要仪表指示错
乱，而且，油门操纵不动，机组对该发动
机灭火、停车，飞机返航安全落地。
699
案例一
波音747空中3＃发火警
事件综述（续）
经检查发现是由于维修人员在4月15日了查
找3＃发金属碎片而执行工作指令时，错误
地断开三通活门反推气源管，并忘记复
原，导致4月17日飞行中高温高压气体从该
处喷出，造成火警，烧坏了附近导线，使
仪表指示错乱，油门操纵钢索特氟隆衬套
被烤熔将钢索粘结，油门不能操纵。
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人为因素培训教材(39)
