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的维修人员需要几年时间，他们负有较
大责任，承担着很大的风险和压力，工
作条件相对较差，
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人为因素情况介绍
一些素质较高的维修人员开始向条件优
越的行业流动，如何应对社会上人才竞
争的挑战，保持航空器维修队伍的稳
定，这是民用航空系统所必须面对的深
层次问题。
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人为因素情况介绍
• 建立良好的培训系统
从航空器维修系统所发生的差错事故
中，可以清楚地看出，维修人员只经过
简单地机型改装学习是不够的，组织需
要增加投入，建立良好的培训系统，以
适应当前和将来航空器维修发展的需
要。
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人为因素情况介绍
C.维修文件
与维修文件相关的维修差错占18％。主要
反映在维修文件有错误、缺少、不完
善、不易操作等，使人与软件不匹配，
导致差错发生。
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人为因素情况介绍
维修文件是航空器维修人员实施维修工
作的基本依据和准则，维修文件是否科
学、规范，直接关系到维修工作的质量
和效率。为此，维修系统应予以足够地
重视，并扎实地做好。
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人为因素情况介绍
D．环境和设施
维修差错中有8％是环境和设施因素。主
要反映在工作场所照明不良；恶劣天气
条件下，因无机库而在露天作业。
使人与环境不匹配，诱发维修差错。增加
维修方面的投入，改善维修人员工作条
件，可以减少维修差错的发生。
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人为因素情况介绍
• 在重点调研中，采用了世界上广泛应用
的Reason安全管理理论与方法、及美国
编制的人为因分类和分析框架，选择了
我国近期发生的性质严重的事件，按照
人为因素原理对事件进行了调查研究和
分析，取得了令人满意的结果。
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人为因素情况介绍
• 这说明在我国用新的人为因素理论和方
法进行人为差错事故的调查和分析是可
以实现的；
• 初步掌握了人为因素调查和分析方法；
• 通过事件调查和案例分析结果证明，确
实能够发现业务系统和一个单位存在的
影响安全的深层次问题（已将上述案例
分析编入培训教材）。
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人为因素情况介绍
• 维修系统对所发生人为差错事件的调查
分析工作持续进行；
• 委派专人负责人为因素工作；
• 有的单位设置专门机构，制定了管理程
序。
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人为因素情况介绍
9. 2001年完成对CCAR145部和CCAR66部
规章的制定工作，将维修人为因素的培
训要求列入规章的规定。
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人为因素情况介绍
10. 2001年完成了中国民航总局维修差错调
查表的制定工作。此表格是在收集到的
大量案例基础上，参照波音公司的
MEDA统计表，结合我国的维修差错分
布规律而制定的。
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人为因素情况介绍
11. 颁发了咨询通告AC－21－007《航空人
员的维修差错管理》
维修差错调查表和填写指南
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人为因素情况介绍
12. 完成了维修人为因素实用培训教材(幻
灯片)。
• 人为因素基本概念
• 人－机工程学
• 新的安全管理理论与传统的差别是什么
• 如何进行人为因素分析
• 干预对策
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人为因素情况介绍
二、背景
• 1940年首次计算出有3/4的航空事故是由
“ 人的错误” 造成的。要降低事故率，就
必须很好地理解和主动应用人为因素知
识。
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人为因素情况介绍
•人类在5000年前开始制造工具，提高工
效率是人类工程学的早期应用。
•而人为因素成为一门现代学科仅有一百
年的历史。
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人为因素情况介绍
• 自1924－1930年美国Western Electric
的Hawthorne工程， 该项研究证明与工
作本身无直接关系的心理学因素会明显
影响工作效率，被称为人为因素第一个
重要里程碑。
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人为因素情况介绍
• 剑桥大学心理学实验室研制了一个驾驶
舱模拟器，用其实验表明，人的技术表
现相当程度上取决于显示和控制装置的
设计、布局和说明，即要取得最佳效
率，就必需使机器适合人的特点，被称
为人为因素发展第二个重要里程碑。
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人为因素情况介绍
• 人为因素发展史上第三个里程碑是确定
了人类工程学或人为因素的学科地位。
1949年英国建立了人类工效学学会；
1957年美国建立了人为因素学会；
1959年成立国际人类工程学协会；
70年代初期，航空运输运行中人为因素
问题引起国际航空运输协会（IATA）的
关注，组建了人为因素委员会，并1975
年召开了伊期坦布尔会议。
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人为因素情况介绍
• 航空业中进行人为因素的基础教育，被
视为第四个里程碑。
1971年英国Loughborough大学开设为期
两周的“ 运输飞机运行中人为因素” 课
程。
1978年荷兰皇家航空公司推出“ 人为因
素知识课程”。提出了大规模、低费
用、课堂讲授人为因素基本原理的观
点。这一课程为其他国家的许多机构采
用。
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人为因素情况介绍
• 国际民航组织在下列民航公约的指导文
件中增加了人为因素要求：
附件1《人员执照的颁发》（1989年）；
附件6《航空器的运行》（1995年）；
附件13《航空器事故调查》（1994
年）。
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人为因素情况介绍
• 1977年，发生了在人为因素发展上悲剧
性的重要事件，这就是两架波音747飞机
在特那利夫岛（Tenerifi）相撞，583人
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人为因素培训教材(46)
