曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
杂结构（管理层和部门过多）会淡化责任
和使人缺乏责任感，同时使部门间沟通变
得更加困难，降低安全裕度，导致安全崩
溃。
315
企业文化
3.2.10 文化是指团队所有或几乎所有成员
共享的信念和价值。文化决定一个人的行
为和对世界的认识。对违规的认可程度是
对规范重视程度的表征。
企业文化氛围地改变是可以实现的，但
是， 过程缓慢，需要很长的周期。
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3.2.11 1987年3月4日，CASA C－212－C在
美国底特律市政机场21号右跑道入口处坠
毁，机上19人，有9人丧生，事故原因是机
长(一个众人称赞技术好的人员)故意使用
螺旋桨反推快速减速以便着陆，但在改出时
未能控制住飞机。由此引发的问题有：
公司明确禁止使用该程序为何机长未遵守？
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其他人员看到机长违规，为何没向公司汇
报？
机长忽视公司程序和飞机手册的事实为何
在事故前未暴露？
CASA C－21－C坠毁事故，应从企业文化
中找原因，该企业对违规表现出宽容态
度，证据是周围的人对机长违规保持沉
默，这种态度不是一夜形成的。
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例二：
1984年10月19日，一架PA－31飞机按夜
间仪表飞行规则从埃德蒙顿飞往皮斯
河， 在海普雷里西南20英里的高原地区
坠毁。6名旅客丧生，飞行员和其余3名
旅客幸存。事故调查表明，飞行员违反
观定， 在云中下降到最低安全高度以下
导致了事故。
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加拿大航空安全委员会调查的目标：
什么环境影响了飞行员偏离经批准的安
全运行程序멐
机长不能直接控制的影响因素有哪些멐
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加拿大航空安全委员会对该公司的工作
环境调查之后发现：1984年初，运输部
曾指出，该公司的飞行员与管理人员之
间缺乏充分沟通。飞行员在执行任务时
感到有压力。按时完成任务避免与管理
人员发生冲突。飞行员通常下降到规定
的最低天气标准以下，并试图着陆，虽
然他们知道这种做法违反规章，但相信
是安全的。总飞行师自己就不遵守规定
的天气限制。
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3.2.12 企业安全文化的特征：
• 高级主管特别强调安全是控制风险的战略
组成部分；
• 决策者和运行人员对组织行为中涉及短期
和长期危险持现实的观点；
• 最高层主管不要利用自身的影响来强调自
己的观点或避免评论安全问题；
• 最高层主管采取措施控制已查明安全缺陷
的后果；
322
企业安全文化的特征(续)
• 最高层主管提倡这样一种风气，即对来自
组织下层的批评、意见和反馈采取积极态
度；
• 意识到在组织机构各层人员之间交流相关
安全信息的重要性；
• 促使与危险、安全和隐患相关的合理、现
实和可用的规则在组织中得到支持和认可；
• 促使人员得到良好训练和教育，完全理解
不安全行为的后果。
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管理人员对安全的影响
3.3 为什么管理人员应在安全方面采取行动
3.3.1 除了道德上考虑外(人员伤亡和财产
保护)，还出于经济方面的考虑。
安全与经济的权衡是不可避免的，管理人员
应评估其后果。因为这种权衡是有风险的。
如果两者明显不协调使安全标准降低到预先
确定的组织目标最低标准以下，安全的组织
机构应不允许它们存在。
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3.3.2 发生事故所付出的代价
除保险的支出可以补偿外，未保险的支出
是其2－3倍，典型未保险支出有：
保险费扣除额；浪费时间和加班费；调查费；佣
金和补充训练费；受伤人员生产能力损失；恢复
秩序的费用；设备使用的损失；租金或租赁；余
下设备运行成本的增加；备件或特殊设备损失；
罚款和传讯；事故引起的法律上的支出；保险预
付费增加；超出保险金而引起的负债；商业损失
和声誉破坏；纠正措施的投入。
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3.3.3 组织的目标通常与生产相连
在讨论安全组织前，有必要将安全放入整
体目标中，并确定其位置，安全是保护各
种资源的方法，包括控制成本，安全可使
组织以最低的设备和人员损伤实现生产目
标。
风险管理大纲是决策者控制风险的基本工
具。
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管理人员采取哪些行动
3.3.4 资源的分配：管理人员对安全最明显
的影响是分配充足和必要的资源，以便安全
达到组织的生产目标。
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3.3.5 安全方案和安全反馈系统
对公司的安全方案予以支持，独立管理，可
直接向最高管理层汇报，负责找公司安全
方面缺陷而不是针对个人差错。
信息：内部安全审计，识别安全隐患；内部
事件报告系统；内部关键事件调查以及表现
监督大纲；航空界安全会议和国际研讨会，
根据信息采取行动。
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管理人员对安全信息的反应很关键，及时采
取纠正措施才能保证安全：
否定措施（否定行为Denial actions)：即
开除“ 肇事者”或观察；
补救措施(修理行为Repair actions )：即
惩罚或重新安排“ 肇事者”工作，更换存在
问题的设备；
改造措施(改进行为Reform actions )：深
入重新评估系统，对系统进行全局性改造。
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改进安全有三个层次的行动可供决策者选：
• 消除危险防止将来发生事故。两架飞机在
跑道相撞，改成两条平行跑道。
• 承认已识别的危险，调整系统，增加人为
差错的包容度。取消夜间交叉起飞。
• 承认不能消除或不能控制，教会运行人员
在这些危险下如何生存。如改变人员选择、
配备、监督等，这种不是优先选择的。系统
设计必须具有容错性。
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规章符合性
如果航空公司内部没有确立对安全负责的机
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人为因素培训教材(19)
