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在日常正常的运行过程中,通过持续监控、审核、调查、
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员工安全报告系统所收集的信息,经过数据分析和系统评价后,发现潜在的新风险或无效的控制时。具体包括下列活动或过程中识别出危险源时:
(a)对本公司和外包方持续监控;
(b)生产运行部门的内部审计;
(c)IOSA 外审、ISO9001 外审、局方安全审计等安全管理体系的外部审计;
(d)内部评估、IOSA 内审、ISO9001 内审等;
(e)调查;
(f)员工事件报告系统;
(g)飞行数据分析系统(FDA);
(h)其他。
3.1.3 除非每个识别出的危险源的风险被判定为是可接受或缓解后可接受的,否则,以下内容不得实施:
(1)新的系统设计。
(2)现有系统设计的更改。
(3)新的作业或程序。
(4)更改后的作业或程序。
3.1.4 生产运行部门风险管理
各部门负责本部门业务范围内的风险管理,并负责将风险管理的内容录入“风险评估与预警系统”。
3.1.5 跨部门风险管理
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如风险控制措施需要其它部门共同参与制定,危险源所在的部门需将风险控制措施建议方案通过“风险评估与预警系统”-“风险管理”-“风险控制”模块提交至安全质量监察部,由安全质量监察部负责组织相关部门参与危险源控制措施的制定。风险控制措施制定部门负责将风险控制措施内容录入“风险评估与预警系统”并提交至安监部。
3.16 监督与考核。
安全质量监察部负责监督、考核各部门的风险管理实施情况。 3.1.7 风险管理程序见附录 5。
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(本页有意留空白)
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3.2 风险管理工作要求
(AC-121/135 5.1、5.2、5.3、5.4、5.5)
3.2.1 系统和工作分析
风险管理始于系统设计。系统由组织结构、过程和程序,以及
完成任务的人员、设备和设施构成。系统文件一般包括公司的手册
系统、检查单、组织机构图和人员岗位说明等。
(a)系统和工作分析覆盖以下主要过程:
飞行运行; 运行控制; 维修;
客舱安全; 地面服务; 货运;
训练。
(b)系统与工作分析应考虑以下方面:
本公司与机场、空管、油料等其他单位间的接口;
飞行部、客舱服务部、运行中心、维修工程部、地面服务部、
货运公司等生产运行部门的现有人员、主要职责、作业流程;
飞行、运控、维修中的人为因素;
飞机、发动机、特种车辆等硬件系统;
运控控制系统、飞行排班系统等软件系统;
各种手册和操作程序;
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外界环境;
维修环境;
外包和购买的产品和服务;
以上各项的相互影响;
有关系统、系统的相互影响和现有的风险控制措施的其他可能出现的情况。
系统与工作分析应充分说明组成系统的硬件、软件、人员、环境相互间的影响,并详细到足以识别危险源和进行风险分析。
3.2.2 危险源识别
系统及其运行环境中存在的危险源必须被识别、记录和控制。尽管识别出每一个可能的危险源是不现实的,各部门应尽到应尽的责任去识别出与本部门有关的重大的、可合理预见的危险源。
危险源信息应是可溯的,各部门必须将识别的危险源录入 “风险评估与预警系统”,并确保危险源在整个风险管理过程中始终被管理。
3.2.3 风险分析
风险分析是危险源识别的后续衔接过程,是对已识别的风险进行致因(也称“根原因”)分析,应包括可能导致不安全事件发生的主要致因,以及这些致因之间的关系,风险分析还包括从危险源导致有害结果出现的可能性和该后果的严重性两个维度的分析。风险分析是制定有效控制措施,将风险降低至更低等级的必须步骤。
可能性。
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可能性分为 5 级,昀大可能为 5,昀不可能为 1,各部门要合理定义可能性,以便各级风险管理责任人在利用风险值查找安全管理工作重点的同时,不遗漏不可接受的风险。如对于维修过程,把频繁定义为“每 1 千次航线维修,可能会发生 2 次以上”;对于运行控制,把频繁定义为“每放行 1 万航班,可能会发生 3 次以上”。
严重性
据经济损失、人员受伤、运行及社会影响,严重性可划分为五个等级,昀严重为 5,昀轻微为 1,安全质量监察部根据实际情况维护严重性定义。
同一危险源导致的后果对人员、设备、运行、公众信任、财产、环境和政治等影响的严重性不同时,应综合考虑或按照昀严重的等级计算。
3.2.4 风险评价
风险评价是根据风险分析的结果,估计危险源产生合理可能的不利后果的风险值并与风险可接受标准比较,判断风险可接受性的过程。
确定每一个危险源的风险值。风险值是某一危险源导致有害结果发生的可能性和后果严重性的综合度量,通常以下式表示: 风险值=可能性(P)×严重性(L)
制定风险等级划分标准,将风险分为可接受风险、缓解后可接受风险和不可接受风险。风险分级标准设置如下表格所示:
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风险值(R) 风险分级
13 ≦ R 不可接受
5 ≦ R ≦ 12 缓解后可接受
R ≦ 4 可接受
(b) 各部门要明确风险管理决策中的权利和责任的分配。
3.2.5 风险控制
(a) 应根据风险等级的高低,通过合理决策来分配有限资源, 将安全措施优先应用到导致昀大风险的危险源上,防止给公司带来更大的损失。评审、选择、确定风险控制措施时,可按照分级选择的原则,确定昀佳风险控制方案,风险控制方案包括为缓解现有风险采取的临时应急措施。
控制措施的分级包括:
从设计上消除危险源——修改系统(其中包括有危险源存在的硬件、软件系统和组织系统);
物理防护或屏障——减少在危险源中的暴露或降低后果的严重性;
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