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(b)安全质量监察部通过数据分析和系统评价,如发现运行安全的区域性、系统性、趋势性问题及安全管理体系性问题等,应及时向公司领导提出相应的报告和建议措施;如发现其它部门安全管理绩效等需各部门自行解决的问题,应对相关部门提出相应的要求并监督其落实和效果。
9.4 各部门应安排专人负责安全信息的收集上报工作,保证航空安全信息具体、准确、有效。
安全质量监察部信箱:fly_safe@shenzhenair.com
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10.0 调查
(AC-121/135 6.3.5)
10.1 概述
调查的主要目的是查明不安全事件的发生原因,调查结果应用于评价风险控制措施的有效性以及是否发现新危险源,制定有针对性的纠正预防措施。调查的范围包括运行中发生的不安全事件,持续监控、安全管理体系外部审核、生产运行部门内部审核、内部评估发现的和员工报告的安全问题。
10.2 调查分工
安全质量监察部是负责公司安全运行事件调查的职能部门,各部门安全质量职能科室是本部门安全运行事件调查的职能单位。原则上,按事件等级分工如下:
(a)事故发生后,公司事件调查组成员负责按照《应急反应手册》的规定,协助国家或局方调查组开展工作。
(b) 事故征候发生后,安全质量监察部应按照民航管理部门的工作要求,积极配合局方调查工作,并开展内部调查。
(c)严重偏差及以上、一般差错、跨部门非等级偏差事件发生后, 或收到“匿名报告”、“举报”后,安全质量监察部负责调查。
(d)生产运行部门发生一般偏差、非等级偏差事件(违章以及持续监控、安全管理体系外部审核、生产运行部门内部审核、内部评估发现的问题)后,本部门负责调查。
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(e)各部门安全质量职能科室有责任按时完成安全质量监察部交办的各类调查工作,接受安全质量监察部的监督检查。
(f)安全质量监察部对不安全事件的原因分析、定级定性、责任认定有决定权。
10.3 调查人员要求
调查组至少有一名持证人员或在事发相关岗位工作满三年以上人员。
调查员应当实事求是、客观公正、尊重科学、恪尽职守, 正确地履行其职责和权利,不得违规泄露调查情况。
10.4 有关单位、个人应当积极协助,主动配合,如实反映情况。
10.5 调查过程包括判断事件等级、落实调查单位、组织调查工
作、分析致因、编写报告、发布通告等部分。调查程序详见附录 9
“事件调查程序”,并遵守以下基本原则:
(a)独立调查原则。调查应当独立进行,任何单位和个人不得干扰、阻碍调查工作。
(b)客观调查原则。调查应当坚持实事求是的原则,客观、公正、科学地进行,不得带有主观倾向性。
(c)深入调查原则。调查应当查明事故发生的直接原因,事故发生、发展过程中的其他原因,并深入分析产生这些原因的因素,包括航空器设计、制造、运行、维修和人员训练,以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等。
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(d)全面调查原则。调查不但应当查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和产生因素,还应当查明和研究与本次事故的发生无关,但在事故中暴露出来的或者在调查中发现的,在其他情况下可能对飞行安全构成威胁的所有其他问题。
10.6 调查信息发布范围
公司领导;
事件相关单位管理人员;
偏差事件流程中的相关人员,当事人;
安全质量监察部成员;
安全质量监察部认为需要了解事件调查过程的其他人员。 10.7 调查争议处置
对安全质量监察部调查的事件,当安全质量监察部、事件相关方对不安全事件调查报告的事件描述、原因分析、事件性质、差错等级的认定存在分歧时,可申请启动“不安全事件调查听证会”(详见附录 10)。
对于生产运行部门调查的事件,事件相关方对不安全事件调查报告的事件描述、原因分析、事件性质、差错等级的认定存在分歧时,各分歧方可向安全质量监察部申请复核。
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(本页有意留空白)
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11.0 纠正措施和预防措施
(CCAR121.42(a)(2)、AC-121/135 6.6)
11.1 概述
公司及生产运行部门接到来自持续监控、审核、调查和员工报告后,应根据本章要求制定纠正措施和预防措施。
11.1.1 对持续监控、安全管理体系外部审核、生产运行部门内部审核、调查、员工安全报告等渠道发现的问题以及识别出的偏离风险控制措施的问题,责任部门均应认真分析原因,并制定相应的纠正措施和预防措施。
11.1.2 责任部门在制定相应的纠正措施和预防措施时,应考虑以往的安全经验教训。
11.1.3 应根据风险等级制定纠正和预防措施的优先级,并按优先级实施。
11.1.4 公司各单位应按照附录 4《记录控制程序》,保存纠正和预防措施的实施记录,公司的纠正和预防措施以安全指令、机长通告、安全质量通告等形式管理。
11.2 安全指令
11.2.1 航空安全指令对航空公司所属所有部门、分公司具有强制性,指令生效后相关部门、分公司必须制定具体措施并落实以满足指令要求。当出现下述情况之一时,分管安全运行的副总裁颁发航空安全指令:
(a) 转发民航管理部门发布的航空安全指令;
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对于日常监察、安全运行审核过程中发现问题提出《安全质量通告》并已经明确改进措施,相关单位不予落实的情况;
其它必要的情况下。
11.2.2 接收安全指令的部门有以下责任:
在规定的时限内,保证现场操作符合安全指令的要求。
相关部门对有关规章制度进行修改与完善,以保证其符合航空安全指令的相关要求;
相关部门对所属人员加强管理和培训,保证其行为符合航空安全指令的相关要求。
11.3 机长通告
当出现下述情况之一时,公司总裁签发机长通告(24 小时内随放行资料送达执勤机长):
(a)敏感时期应采取的特殊空防措施。
(b)涉及飞行安全、运行标准的重大变更(如某一时刻在全国机场执行 RVSM 标准,需要发出机长通告提醒)。
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