曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
(a) 飞行类严重偏差和一般差错的调查。由安全质量监察部组织,飞行部、飞管部参与,安全质量监察部整理调查报告,由飞行
航空安全管理手册
管理部机型室或飞行部安全技术室写出不安全事件的技术分析报告,及时通报事件原因,以便广大飞行员采取预防措施。
飞行以外类型的严重偏差和一般差错的调查。由安全质量监察部组织,责任部门安全质量职能参与,至少有一名持证人员或在事发相关岗位工作满三年以上人员参与。
飞行类一般偏差和非等级偏差的调查。由飞行部安全技术管理室组织,至少有一名持证人员或在事发相关岗位工作满三年以上人员参与。
飞行以外类型的一般偏差和非等级偏差的调查。由责任部门安全质量职能组织,至少有一名持证人员或在事发相关岗位工作满三年以上人员参与。
安全质量监察部监察员、调查员视情参与、监督、指导调查工作。
调查分为在现场调查和背景调查两部分,现场调查的目的在于查清事件的全过程和当时环境,背景调查主要调查人员资格、培训、工作安排、设备维护、监督检查、文化建设、家庭环境等。
安全质量职能资深专员(经理)指定调查负责人,调查负责人组织调查组。未指定调查负责人之前,安全质量职能值班人员履行调查负责人的权力和职责。
如可能,调查人员应赶赴现场,开展以下工作:
(1) 拍现场照片、提取监控设备视频、音频(舱音、录音)资料、 QAR 数据等。
航空安全管理手册
提取现场工作记录。
询问现场人员,记录联络信息。
发出需要提取其他证据的要求。
查看现场环境。
(i) 根据调查需要,及时发出《停止执勤通知单》,接收单位安排事件相关人员接受调查。格式如下:
暂停值勤通知书
:
因 事件,根据《航空安全管理手册》10.0
“调查”的相关规定,请于即日起,暂停 的执勤安排,恢复
值勤时间另行通知。
安全质量监察部(或部门安全质量职能科室)
日期:
调查应选择合适的调查方式(集中面谈、隔离面谈、电话调查等),无论何种方式,首先应说明公司与事件调查相关的政策(如: 生产运行部门员工的安全职责、减免政策、调查信息的使用等)。
如发现事件等级、事件原因与初始判断不一致时,安全质量监察部和各部门安全质量职能科室应按 10.2 “调查分工”的规定移
航空安全管理手册
交调查工作。各运行部门安全质量职能科室资深专员(经理)应在 5 个工作日内完成安全质量监察部交办的事件调查工作,并将调查报告传递至安全质量监察部对口专业监察员。专业监察员审核,按需补充调查、退回调查不合格的报告。专业监察员同意部门调查报告后,交资深专员核准,部门总经理室成员审阅。
3.4 分析致因
调查组要根据公司标准、程序,认真分析事件经过,找出偏差发生的环节。
调查组要根据致因分析模型分析事件致因,说明各项致因之间的关系及如何导致偏差产生,即说明事件发生/产生偏差的机制。
事件/偏差相关的依据、标准/程序,要作为附件附上。
附上现场调查、背景调查时提取的证据。
调查结论中要指出主要原因及事件类型。
3.5 编写报告
在风险评估与预警系统中编写调查报告,至少包括以下内容:
(a) 在概要描述中提供简要的事件经过、后果及现场处置,一般
包括时间、地点、飞机、航班、关键人物、飞行操作、适航处置、
安全处置和事件后果等要素。
(b)在场景描述中详细描述调查中查明的事实,一般按时间顺序组织事件各过程,为了保证事件过程的完整性和符合阅读习惯,场景描述也包含没有出现偏差的一般过程。
(c) 原因分析及主要依据
航空安全管理手册
原因分析是将事件经过与工作标准进行核对的过程,报告应记录出现偏差的过程违反或不满足的相关依据(如:“...,违反了《XXX 手册》第 XX 条的规定”,“...不满足《XXX 手册》第 XX 条的要求”等)。
调查员应同时调查分析风险控制措施落实、内部监督检查等情况。
(d) 事件结论(定级定性)
事件结论一般有两条,分别描述事件等级和事件性质。引用本手册偏差标准,判断事件等级,简述主要原因,判定事件性质。
(e) 定责
定责一般描述为 XXX 如何做,是导致事件发生的 XXX 原因, 对事件发生负 XXX 责任(如:“XXX 因疏忽,没有证实接头是否脱开,直接转动灭火手柄,是导致灭火瓶意外放出的主要原因,对事件负主要责任”)。责任认定应该是以下组合之一:
全部责任
主要责任与相关责任
主要责任与管理责任
主要责任、相关责任与管理责任
(f) 安全建议
调查发现隐患或需要提出改进建议时,调查人员应起草安全质量通告。通告由事件概要描述、调查结论和安全建议组成,附上各种必要的证据作为附件;如发现与事件相关的风险控制措施未落实
航空安全管理手册
或落实不严格,原风险控制措施无效或新危险源时,都要在通告中指出。
3.6 发布通告
调查负责人编写调查报告后,交安全质量职能资深专员(经理) 核准,部门总经理室成员审阅,审阅通过后发出安全质量通告。
3.7 后续工作
责任单位在接到安全质量通告后,应进一步分析,如发现原措施无效或新危险源,应按照 3.0“风险管理”要求,启动风险管理, 并跟踪、验证风险管理的实施效果。
调查程序结束之后,如存在人为因素和组织管理因素,按照 16.4“从业人员安全培训”,完成事件讲评,按需启动专项安全培训;如需问责相关部门或人员,按照 17.3“安全处罚”,启动问责流程。
完成配合调查或处罚期满后,安全质量监察部发出《恢复值勤通知书》,格式如下:
恢复值勤通知书
:
因 事件,公司已完成调查/处罚期已满,请于
日起,恢复 的执勤安排。
特此通知
航空安全管理手册
安全质量监察部(或部门安全质量职能科室)
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
航空安全管理手册(35)
