曝光台 注意防骗
网曝天猫店富美金盛家居专营店坑蒙拐骗欺诈消费者
对于维修人为差错,英国民航局曾公布一个经常发生的维修缺陷的清单.列在前面的维修问题依次是:
部件安装不正确;
装错件;
线路毛病(包括短路);
东西(工具等)遗留在飞机上;
润滑不足;
整流罩,检修盖板等未固定.
飞行前起落架锁销未取下.
对于人为差错,我们应有一个比较全面的看法,它不仅涉及到维修操作人员本身,还涉及到工作环境,维修管理(特别是维修程序的问题)等许多因素.
2.研究人为差错的几种模式
(1)SHEL模式(Software Hardware Environment Liveware)
是Elwyn Edwards教授于1972年提出的,Frank Hawkins于1975年发展为用一个修改的图形来表示此模式.
在此模式中,方块界面的匹配非常重要,有一处不匹配就意味着是一个人为差错源,人是这个模式的最重要的组成部分.
人—硬件:当谈到人机系统时,这个界面通常考虑得最多.例如,仪表面板设计要适合人得特点,显示要符合使用者的视觉和信息处理习惯等.
人-软件:是指系统中人与软件(如程序,手册,检查单,象征符号和计算机程序等)之间的界面.存在的问题不象人—硬件界面那样有形可见,因而较难查出并解决.
人—环境:人与环境是航空业最早认识的界面之一.开始,所采取的措施是要人来适应环境(如飞行服,氧气面罩等);后来是设法改变环境以适应人的要求(如空调,增压等);维修场所的照明,温度,噪声,空间等都对人为差错的发生有很大的影响.
人—人:领导,班组合作,集体工作和个人之间的相互作用,因为合作风气和工作压力可对人为表现产生很大的影响.
(2)Reason模式
是Reason教授于1990年提出的,后经几次修改.该理论把差错分为"现行失败"和"潜在失败".事故是该两类差错的结合,最后因局部事件在防御体系上打开缺口时发生.
Reason教授将航空业看作是一个综合的生产系统,
这个系统的第一个重要部分是决策,它负责确定目标并管理可用资源.(难免有疏漏);
第二个重要部分是生产管理,它执行上级管理层的决策.(有缺陷)
第三个部分是进行生产活动的前提条件,如设备可用并可靠,工作者技术熟练,有积极性,环境安全条件.(不安全的心理先兆)
第四部分是工作者的生产活动(不安全行为)
最后一部分是防护措施.为了预防可预测的事故发生(不够)
我们可以看出,因决策者有漏洞或管理措施不正确而引发了潜在问题,潜在问题单独存在时虽然无害,但可能会相互作用,给飞行员,空管员或机械员的失误创造一个"机会窗口",从而破坏所有的系统防护,导致事故发生.
(3)事故链的概念
是国际民航组织(ICAO)防止事故手册上提出的概念,即"大事故极少是因一个原因引起的,而是由许多因素像链条一样,把各个环节连接在一起时发生的.要防止事故的发生,只要将链条上的某一环节截断就可以了."
3. 航空维修人为差错的原因
从系统观点来看,维修差错的产生是由人,机,环境以及管理四个方面相互作用的结果.其中,人—机是最根本的关系,
人的因素
人是维修差错的最基本因素
生理方面的原因
人体各功能系统及生理节奏等活动规律与人体的疲劳,都可能成为发生人为差错的原因,特别是大脑意识的活动水平,对人体的行为和人为差错的影响尤其重要.
日本学者桥本邦卫对大脑的意识水平进行研究,提出了相位状态理论,如下三个重要观点:
大脑的意识水平是随着人体活动的需要而不断变化的.据大量实验表明,人们在8小时上班工作中,大脑意识水平处于最佳状态,一般不超过3小时.
大脑生理机能的潮汐节奏.人类是夜眠昼行的生物,违反了这样的生活节奏,是人体生理上所不希望的事情.所以,夜班时进行非正常作业或者非常精密复杂作业时,必须考虑到这是容易发生认为差错的时间.
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
本文链接地址：
民用航空维修管理(27)
