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止，因为缺乏自主研究，在空管领域内解决针对性问题的效果还很不理想。
人为因素是一个多学科问题，而且大量的研究需要采用数理统计分析来进行，我国
空管过去在组织多学科协同研究方面缺乏经验，可用于人为因素研究的原始数据资料积
累较少，不具备完善的人为因素研究测试和实验手段，且对人为因素研究和应用起步较
晚，这些都会制约我国空管中人为因素的研究和应用。
虽然人为因素的研究主要考虑影响“人的能力”和“与人有关的因果关系”的诸因
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素的不利作用。但通常应认为，空管人员一般都没有故意犯错的愿望，空管人为因素的
不利影响主要是由不良工作习惯、错误的无意识行为所造成，空管人为因素研究是对人
的消极安全行为的一种客观的预防性研究。
人为失误的两种理论界定。失误是人类行为的组成部分，每个人都有失误的可能和
倾向。现代系统安全观点认为，人是构成系统的一种元素，当人作为一种系统元素发挥
功能时，必然会发生失误，其含义有两种解释。皮特理论：人的行为明显偏离预定的、
要求的或希望的目标。它导致不希望的时间拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外的
事件或事故。里格比理论：人的行为的结果超出了某种可接受的界限。
（六）沙莉模型：假定危险的出现是由于人的行为造成的，同样在危险来临时，由
于人的失误造成伤害或损失。其中，每个阶段都涉及到人的信息处理过程，即信息输入、
认识及反应三个环节，每个环节中的失误都会使情况恶化。
（七）皮特森模型：事故是由人员失误及管理缺陷两方面原因造成的，而负荷过载、
人机关系不协调等方面的问题及决策失误是造成人员失误的原因。
（八）劳伦斯模型：生产过程中可能存在某种形式的信息，警告人们应该注意危险
的出现。在存在初期警告的情况下，人员在接受、识别警告或对警告做出反应方面的失
误都可能导致事故。
人为因素概念在世界上的许多行业正逐渐被人们所理解，空管也越来越重视人为因
素。空管人为因素是一个复杂的问题，是一个需要付出努力的新领域。
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第二部分 1992-2001 年空管不安全事件分析和对策
根据总局人为因素研究工作计划，空管局人为因素工作小组收集了1992 至2001 年间的空管不
安全事件原始资料，并进行了统计特征分析,提出了相关对策和措施。
一、空管不安全事件的人为因素研究统计分类
根据SHEL 模型，我们将119 起空管不安全事件分为五大类共37 种原因。
（一）个人原因包括：漏发放行指令；未戴耳机；个人违规操作；地空通话用语不规范；注意
力分配不当；小流量情况下，思想麻痹；疲劳上岗；技能有限，在大飞行量的情况下，管制混乱；
业务基础知识掌握不牢；特情处置能力差；管制员口误，言不由衷；失去雷达监控条件，管制员不
适应等12 种原因。
（二）人与人之间的关系界面原因包括：提供错误场压；未认真收听飞行员复诵；双语通话；
班组配合不当；教员对见习管制员放手量过大；未实施有效监控；提前进行管制移交（协调管制员
未干预）；管制区间移交协调不够；未掌握航行情报资料；交接班有误等10 种原因。
（三）硬件原因包括：雷达虚假信号或信号丢失；雷达标牌未自动相关或相关错误；航空器未
安装二次雷达等3 种原因。
（四）环境原因包括：地空通信频率严重干扰；能见度差和室内噪音大等3 种原因。
（五）管理原因包括：工作程序不合理；规章制度不合理；值班过程中脱岗，领导督促检查不
力；值班时做与管制无关工作；排班不科学，管制员超时工作或疲劳工作；未执行双岗制；飞行计
划错误；进程单填写不规范等8 种原因。
（六）空管主要人为因素差错的含义
1．个人违规操作: 管制员忽视和违反规章、程序和标准的工作行为。
2．注意力分配不当：管制员在管制过程中注意的分配、注意的范围，注意转移的速度和方式
等方面具有缺陷。
3．小流量情况下，思想麻痹：管制员在低交通负荷状态下过于松弛，实际工作能力在无意识
中被弱化。
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4．疲劳上岗：管制员在心理、生理疲劳情况下工作，造成其工作能力严重下降或完全丧失，
不能胜任管制工作。
5．工作技能低下：管制员技术不娴熟、思路狭窄，技术应变能力差，导致管制工作准确性差、
效率低下。
6．业务基础知识掌握不牢：管制员空管理论知识的广度、深度不够，不具备全面和稳固的专
业基础知识。
7．特情处置能力差：管制员没有熟练掌握特殊情况处置程序，应变能力及心理承受能力差。
8．管制员口误：管制工作中粗心大意、心不在焉、言不由衷，导致指令错误。
9．未认真守听机组复诵：管制员忽视飞行员对指令的复诵，未能及时发现机组对指令的误解。
10．班组配合不当：班组成员职责不明确、搭配不合理、工作不协调、交流不充分（包含咨询、
劝告以及倾听等方面）和交叉检查不力等现象。
11．教员对见习管制员放手量过大：由于管制教员对学员能力估计不足、监控不力，以致无法
挽回学员操作错误，导致管制工作失控。
12．对飞行动态未实施有效监控：管制员忽视对相关飞行动态的监控或监控方法不当，造成对
飞行动态的错、漏、忘。
13．两个管制区之间协调不够：相关管制单位间管制移交协调规定不完善，协调不及时、不准
确，甚至未按规定进行移交协调。
由于受到空管不安全事件历史资料记录方式和内容的限制，上述十三项分类不尽合理，新的人
为因素差错分类已经具体体现在“空管人为因素数据库”系统之中（见本报告的第三部分），今后
的空管不安全事件统计分析的分类方法将完全按照现行人为因素概念进行。
二、空管不安全事件中主要的人为因素统计数据
经过对空管不安全事件的原始记录和相关文件的检索分析，可以按上述空管人为因素统计规则
形成文本数据表，汇集后得到如下主要统计数据。
（一）不同地区、责任单位、责任管制室的空管差错统计表
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空管资料1(8)
