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二、空管人为因素数据库
2002 年，总局空管局根据总局人为因素研究领导小组要求，开始筹建空管人为因素数据库。
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以总局人为因素数据库模型为基础，借鉴了国内外主流的人为因素分析理论和文献资料，并通过对
我国民航近10 年来空管原因不安全事件的分析总结，总局空管局于同年7 月份完成了“空管人为
因素数据库”的软件开发并一次性通过了空管系统安全监察部门的审定。该数据库将通过对空管不
安全事件分析出的空管人为因素信息进行存储、统计和分析，为空管安全管理提供科学、合理的参
考。该数据库分为三个部分，分别为：
一是不安全事件报告内容，该内容包括不安全事件的各种基本信息、发生背景和事件详细经过；
二是对不安全事件的“管制差错”分析表，该差错表以空管工作流程为主线，客观地分析管制
差错行为表现，通过验证基本可以描述导致管制不安全事件的差错；
三是以SHEL 模型为框架，列举了大量可以导致管制员发生“管制差错”的人为因素诱因。
在2002 年6 月下发的《空管人为因素研究专家小组职责的通知》中，明确了在以后的不安全
事件调查中可以加入人为因素专家组成员，并以本数据库为检查单进行人为因素调查，以充实人为
因素数据库的更为科学的数据。
（一）空管不安全事件报告内容
不安全事件报告由基本信息、过程描述、原因分析和处理结果、安全措施与建议四部分组成,
见下图：
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1．“基本信息”主要包括事件发生的时间、地点、性质、有关飞行的信息（如属多/单机事件、
飞行性质、飞行阶段等）、气象状况、责任单位和责任人信息、事件发生时管制员的工作负荷描述、
设备运行状况等等一些有关不安全事件的信息，通过这些基本信息来尽可能客观、全面地反映出事
发当时的管制员的工作状况、飞行状况、天气状况，有利于调查人员分析不安全事件发生的背景及
外在因素。
2．“过程描述”是由事发单位对不安全事件的全过程进行客观的描述，包括对事件中的部分关
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键环节进行必要的细节描述，有助于了解事件的前因后果及内在因素。
3．“分析结果”是由事发单位针对该次不安全事件进行深入细致的剖析，并总结出相关经验教
训。
4．“措施与建议”是由事发单位在该次不安全事件之后所采取的预防和避免发生同类事件的整
改、补救措施，并提出相关的改进空管安全工作的建议。
（二）管制差错分析表
管制差错分析表由间隔、程序、信息、移交、通报、协调、计划动态和其它因素等八部分组成，
总共有项选项，以表格的形式对导致管制差错的原因进行归类分析。见下图。
它提供了一个更加直接明了的途径来找出不安全因素所存在的环节，有利于指导对不安全事件
的调查、分析和总结，并重点针对不安全事件所在的环节进行整改，同时也有助于对有关资料的研
究分析，找出事件发生的特点和规律。
（三）空管人为因素诱因分析表
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空管人为因素诱因分析表分别从人、设备、环境及管理等五个主要关系面，结合空管行业特点，
将不安全因素归纳为类，应用于空管系统中的日常安全管理和不安全事件的调查中。“诱因分析表”
主要从以下几个界面对管制员进行调查：
1．个人因素：管制员在工作中的具体表现和临场发挥会直接影响飞行安全，“诱因分析表”分
别从身体、生理、心理等不同角度来对管制人为差错诱因进行分析。通过对管制员自身的听觉、视
觉、健康状况、疲劳情况、用药、感知状况、注意力、工作态度、信息处理能力、经验积累、工作
技能、培训情况、性格、工作负荷等等方面的调查，分析和探讨造成管制差错的内在诱因。
2．人与人的界面因素：管制工作是一项团体性工作，它既具有个体性，又具有整体性和相关
性、有序性，是一项串联着各个环节、各个岗位的整体性工作，需要有协调和谐的工作氛围。“诱
因分析表” 通过对通话用语、班组资源管理状况、班组成员兼容性以及协作配合情况、交接班情
况、管制部门的移交协调、管理制度、运行监督、健康证书、执照与等级、违章记录、上下级关系、
工作压力等方面的调查，对管制员与机组的交互关系、班组成员之间的交互关系、班组之间的交互
关系、员工与管理层之间的交互关系及其与他人（如通导人员、气象人员、情报人员、签派人员）
的交互关系等不同角度来对管制员的差错诱因进行分析调查。
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3．人与硬件的界面因素：空管系统硬件是管制员在具体运行过程中的必要工具，有助于管制
员更好地实施飞行指挥工作，否则将增加管制员的工作负荷，甚至会影响到飞行安全。“诱因分析
表”通过对工作站、显示器、输入装置、通信系统、雷达系统等管制硬件系统的设计作了定性要求
（比如显示器的清晰度、零部件的布局、敏感度、外观、通信质量、雷达杂波等等）。
4．人与软件的界面因素：工作程序的设计和规章制度的合理性都属于空管软件范畴。“诱因分
析表”通过对管制与协调程序的合理性、书面资料（如工作手册、检查单、规章制度等）的正确性
和有效性、（雷达）计算机软件、自动化程度等方面调查分析其对管制员的影响度。
5．人与环境界面因素：环境设计就是以人为因素工作分析为基础，应用人为因素工作与其它
相关学科的原理和方法，对工作环境进行合理的设计、布置、整治和调节，目的在于为工作人员创
造一个合乎要求的工作环境。空中交通管制的环境应该使管制员能够集中精力进行管制，不受外界
干扰。“诱因分析表”通过对管制室的光线、布局、结构、物理环境、空间、天气、空域和地形、
基础设施等方面来分析其对管制员的影响程度。
三、翻译和出版空管人为因素相关文件、教材和资料
（一）于2002 年9 月由总局空管局负责组织，民航学院主编，并得到了飞行学院的大力支持，
共同完成了《空中交通管制中的人为因素》的编著。该书综合了近年来国内外在人为因素方面的研
中国航空网 www.aero.cn
航空翻译 www.aviation.cn
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空管资料1(17)
