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员对见习管制员放手量过大占了8%，有16 起；未实施有效监控占了14%，有30 起；两管制区之
间协调不够占了7%，有15 起。
其中个人违章、注意力分配不当和未实施有效监控三项共占到空管不安全事件的41%，达到了
87 起，成为首要的空管人为因素问题：
图2-9 空管不安全事件的典型人为因素分布情况
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个人违规指挥
注意力分配不当
小流量情况下，思想麻痹
疲劳上岗
工作技能低下
业务基础知识掌握不牢
特情处置能力差
管制员口误
未认真守听飞行员复诵
班组配合不当
教员对见习管制员放手量过大
未实施有效监控
两个管制区之间协调不够
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1．个人违规违章的主要原因是：不良安全文化对安全意识的普遍影响；对工作有抵触情绪或
工作态度消极；安全规章制度本身不够严谨或操作性不够；缺乏有效的管理监督；专业技术不熟
练或缺乏必要培训；未能养成自觉自行规章制度的良好工作习惯等。
2. 注意力分配不当的主要原因是：专业工作经验不足，不能根据实际工作需要具体分配好注
意力；专业培训不足，管制员缺乏正确分配注意力的技能和经验；人员录用时缺乏必要的心理素
质筛选，具有注意力先天缺陷的人员从事相关管制工作；工作受到其他客观因素干扰，造成不必
要的注意力分散；系统界面或工作环境布置不合理，致使人机关系失调，造成注意力分散等；工
作疲劳或受酒精和药物影响；受不良家庭关系和人际关系干扰等。
3．未实施有效监控的主要原因是：忽视人为因素，不能充分认识监控的重要性；班组内部未
制订明确的相互检查程序，缺乏分工协作依据；班组成员缺乏配合协作精神，未做必要的交叉检
查和提醒；注意力分配不当；工作麻痹大意，存在侥幸心理；缺乏有效的管理监督；培训不严格，
未正确掌握有效监控的技能和经验等。
（十）对空管人为因素问题统计特征的认识
通过对1992 年至2001 年间空管不安全事件的人为因素差错统计，可以发现以下基本规律：
从人-机-环-管理等环节看，人为因素差错占到了差错总数的79%；从发生问题的地域、管制责任
单位来看，东部沿海地区和经济发达的中部地区明显高于西北部地区，因为这些地区和管制单位
所辖空中交通量相对较大，发生差错较多，说明空管不安全事件的发生基本上与空中交通活动量
成正比；从一年中发生空管不安全事件的月份来看，春运前后、天气复杂的夏、秋季发生率比冬
季较高。
由于原始记录不详尽、文件资料不齐备，在整理空管不安全事件时分析具体差错原因比较困
难，并且在以往对空管不安全事件的调查中没有对空管人为因素做专项记录，现有统计分析样本
数量偏少，统计特征的客观性具有一定的缺憾。原始数据来源表明，空管人为因素差错在年、月、
时间和责任单位等方面的分布具有较高客观性，而造成不安全事件的差错原因由于调查、记录和
筛选方面的问题，应该说也存在着一定的主观性。随着数据积累的不断积累，对空管不安全事件
诱因定义和不安全事件调查处理程序的进一步完善，上述统计特征在今后将可能产生新的变化。
（十一）针对空管不安全事件中人为因素问题的对策
1．虽然我国空管部门对人为因素的研究和应用起步较晚，但在20 世纪90 年代后期就已经开
始注意到相关问题对空管安全的影响，在认真总结我国空管人为因素历史性问题和前期研究、初
步应用经验基础上，我国空管应继续采取相应对策措施，继续努力解决好人为因素的相关问题，
如：充分借鉴国际标准，进一步制订修改有关规章制度;在现有规章制度中纳入有关人为因素成果
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应用方面的条款;在飞行程序设计、航线和空域规划、系统建设标准等方面充分考虑人为因素对空
管安全的影响，并建立和完善相应的规范等。
2．正确把握空管不安全事件发生规律，及时采取针对性的预防措施。每年的第2、3 季度，
每天中的10:00-14:00 和16:00-18:00,都是空管不安全事件发生的重要时段;塔台和进近管制范围内
所发生的空管不安全事件比率（事件绝对次数与实际飞行架次之比）远高于区域管制范围；在诸
多空管人为因素中“违规指挥、注意力分配不当和缺乏有效监控”等是最关键的诱因。在实际安
全管理中如果能够把握这些关键时机、关键部位和和关键要素，将有利于统揽安全全局，有效改
变空管安全状况。
3．根据1997 年9 月全国管制室主任会议所讨论修改的带班主任工作职责和双岗制工作要求，
以及1998 年8 月天津全国民航空管安全工作会议所制定的八条措施，进一步强调带班主任制度，
全面建立双岗制，并在总结实践经验基础上，逐步将带班主任制度和双岗制固化到《中国民用航
空中交通管理规则》之中，不断完善和长期坚持下去。
4．根据2000 年6 月济南空管安全工作会议关于加强空管运行工作检查的要求，和2000 年8
月沈阳空管安全及规范化管理会议所确立的空管运行监督检查制度，进一步完善和落实《空管系
统运行监察工作暂行规定》、《空管不安全事件调查程序》、《空管不安全信息报告制度》、《空管安
全检查大纲》。
5．加强对管制班组资源管理的指导，充分实行班组成员“技术、年龄、性格”的合理搭配，
倡导团队精神，参照欧洲空管的TRM 课程，探索和开发班组配合协作课程并展开广泛的培训。
6．鉴于多起不安全事件的发生都发生在管制教学过程中，应进一步完善空管专业见习管理规
范，加强对教员的教学法培训，推广和普及管制员在职模拟培训。
7．加大对人为因素的培训力度。定期组织人为因素学术研讨会、培训和航空安全与事故调查
培训，及时编印和下发国际民航组织关于人为因素指导性文件、空管人为因素论文集和培训教材，
积极普及人为因素理论和加快推进相关成果应用。
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