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一定爆发事故，只有当
缺陷贯穿了各个层面
时，事故才得以爆发。
同时也说明，不爆发事故，并不能否认缺陷已经存在。该模型充分展示了系统安全的思
想，更为我们建立系统安全理论奠定了基础。
（五）DECIDE 模型：该模型是由Detect 、Estimate、C—Choose、Identify、Do、
Evaluate 六个单词的首写字母组成。
生产活动不安全行为
显性和隐
性问题
显性问题
隐性问题
隐性问题
隐性问题
防护不足
预先条件
不安全行为的心理前提
一线管理层缺陷
决策者失误的决策
与当地事件相关互作用
事故机会
图1-3 Reason 的事故链模型
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1、探测（D—Detect）：就是搜索飞行空中交通冲突、发现安全不正常情况。雷达
管制依靠雷达、程序管制依靠进程单探测飞行空中交通冲突。空管人员可能出现的错误
是“看错”、“听错”，错误判别飞机呼号、飞行高度、位置报告点以及其它情况报告。
例如，将呼号相近的飞机的报告混淆、将雷达显示的地速看成高度，看错、填错进程单
等等。另外，空管人员由于个人因素的影响，如疲劳、注意力分散和转移不当等，也会
导致对飞行空中交通冲突、安全不正常情况的警觉性降低，甚至视而不见。
2、估计（E—Estimate）：就是空管人员对发现到的空中交通冲突和安全不正常情况
进行分析判断。空管人员要对探测到的飞行空中交通冲突、安全不正常情况的严重程度
和发展趋势进行必要的估计。在这一过程中，空管人员会发生推理错误、计算错误和遗
忘等问题。例如，在程序管制过程中将飞机的相遇点算错、受干扰后将探测到的空中交
通冲突遗忘等严重影响安全的问题。
3、选择（C—Choose）：就是空管人员基于对发现到的飞行空中交通冲突和安全不
正常情况的分析判断，寻找应对措施。空管人员根据对空中交通冲突和安全不正常情况
的估计，结合自己的知识、经验和实际情况，收集若干应对措施。由于空中交通冲突和
安全不正常情况出现的突然性和紧迫性，空管人员处理相关问题的时机、时间和精力有
限，极可能出现应对措施缺陷。例如，在雷达管制条件下，空管人员习惯使用航向调配
空中交通冲突。但由于军方活动等原因，可供机动飞行的范围经常受到限制。这时，利
用高度差调配的效果可能要好于航向调配，而空管人员却往往因为狭视忘记了利用高度
差调配这一有效方法。
4、鉴别（I—Identify）：就是空管人员在收集到的众多应对措施中，挑选其中的一
个或几个措施准备付诸实施。在这一过程中空管人员需要分析已有措施的特点，综合考
虑当时的有关情况，确定哪些措施是需要采取的，同时确定采取这些措施的先后顺序。
从理论上说，空管人员应当做出最符合当时情况的最合理取舍，而实际上空管人员却往
往受到时间、经验和习惯等因素的制约，做出某些折中的选择或基于条件反射的简单取
舍。这样的取舍，主观色彩很浓，甚至产生心理学所说的所谓“虚无假设”，当事者一
旦陷入这种虚无假设便常常难以自觉地纠正，最终导致不能自拔的错误结果。
5、实施（D—Do）：就是空管人员将已经鉴别出的措施付诸行动。空管人员要将自
己的决策通知有关机组和其它管制单位，需要把已经鉴别的措施转换为语言，以标准的
陆空通话格式，区别轻重缓急、组织好语言表达并发送出去。与飞行员的操作不同，空
管人员实现自己决策的途径是通过语言，而空—地通话却是最容易发生差错的环节。除
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去在传输、执行过程中的干扰、听错、曲解和延误等错误，空管人员自身的发话就可能
出现说错（包括说错呼号、高度、方向等）、漏发、发话太快、发话不完整、发话顺序
错误、发话逻辑错误和发话时机不当等错误。空中交通冲突和安全不正常情况的突发性
和紧迫性决定了留给空管人员进行语言组织的时间非常有限，很多时候他们是边组织语
言边发话，甚至还要思考其它事情，以至于出现了发话错误自己还浑然不知，人为因素
所导致的工作差错在这一阶段更为突出。
6、评价（E—Evaluate）：就是空管人员对自己已经付诸实施的措施进行监控。空管
人员一般通过“听”和“看”两个途径来对措施实施的效果做出评价。“听”就是倾听
机组的复诵和报告，“看”就是通过雷达观察飞机动态。在这一阶段，空管人员最容易
发生的错误是漏听和误判，也就是不注意倾听机组的复诵，不注意通过雷达监视飞机动
态或对飞机动态判断失误。评价过程中的失误会对下一个“探测—估计—选择—鉴别—
实施—评价”过程带来不良影响，甚至可能会人为地使原本并不严重的问题变得严重和
紧迫。
从上面的分析可以看出，在“探测—估计—选择—鉴别—实施—评价”中，每一个
环节都可能产生人为错误。空管人员在日常工作中，经常要同时处理几件事情，应付多
个空中交通冲突，“探测—估计—选择—鉴别—实施—评价”过程不仅时间短促，而且
交织在一起、相互影响干扰。在这样的复杂局面下，人为因素致错的可能性将更大。此
外，由于技术方面的限制，在“探测—估计—选择—鉴别—实施—评价”过程中，空管
人员极少获得类似提供给飞行员FMS、TCAS、近地警告等来自系统的提醒与帮助，一
旦雷达上出现间隔告警，特别是垂直间隔告警，可供采取措施的时间也已经非常有限。
因此，空管人为因素已经是公认的、必须预先解决、直接涉及空管安全的关键问题。
在系统日益完备、人对空管安全影响程度继续加剧的情况下，如果对空管中人为因
素的重要性认识不足，在空管安全管理中人为因素概念比较模糊，就容易忽视人的行为
的缺陷及其对空管安全的影响，就不能及时地引入先进的人为因素研究成果。到目前为
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空管资料1(7)
